Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 14 grudnia 2015r.

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Krzyków Wydział I Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący: SSR Magdalena Zdrzałka- Szymańska

Protokolant: Anna Nowak- Kielanowska

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 30 listopada 2015r. we W.

sprawy z powództwa Narodowego Funduszu Zdrowia (...) Oddziału Wojewódzkiego

przeciwko D. D. (1)

o zapłatę

oddala powództwo.

UZASADNIENIE

Strona powodowa, Narodowy Fundusz Zdrowia (...) Oddział Wojewódzki we W., wniosła przeciwko D. D. (2) o zapłatę kwoty 7.402,45 zł wraz z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia 15 listopada 2013 r. do dnia zapłaty oraz o zasądzenie na jej rzecz kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych i opłaty skarbowej od pełnomocnictwa.

W uzasadnieniu strona powodowa podała, że zawarła z pozwanym umowę nr (...) w dniu 1 stycznia 2005 r. o upoważnieniu do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne podlegające refundacji. Strona powodowa podniosła, iż w dniach od 22 marca 2013 r. do dnia 30 kwietnia 2013 r. przeprowadziła kontrolę prawidłowości w zakresie legalności, celowości i rzetelności ordynacji lekarskich pozwanego wobec wybranych pacjentów, chodziło o wystawianie recept w okresie od 1 stycznia 2012 r. do 30 czerwca 2012 r. na produkt leczniczy V., refundowany przez powoda w endometriozie. W wyniku przeprowadzonej kontroli strona powodowa stwierdziła nieprawidłowości w skontrolowanej dokumentacji medycznej, które uniemożliwiały stwierdzenie zasadności ordynacji lekarskiej. W wystąpieniu pokontrolnym z dnia 19 lipca 2013 r. strona powodowa wezwała pozwanego do zapłaty kwoty dochodzonej niniejszym pozwem. Strona powodowa ponownie wezwała pozwanego do zapłaty, w dniu 29 listopada 2013 r. oraz w dniu 31 grudnia 2013 r. W ocenie strony powodowej, dokonała ona nienależnej refundacji z tytułu recept wypisanych przez pozwanego, następnie zrealizowanych w aptece wskazanej każdorazowo na kserokopii recept, wraz z potwierdzeniem ich realizacji.

Nakazem zapłaty w postępowaniu upominawczym z dnia 3 lutego 2015 r., wydanym pod sygn. akt I Nc 4001/14, tut. Sąd zasądził zgodnie z żądaniem pozwu.

Pozwany, w dniu 31 marca 2015 r., złożył skutecznie sprzeciw od w/w nakazu zapłaty, w którym zaskarżył go w całości, zarzucając w pierwszej kolejności, iż strona powodowa nie była uprawniona do przeprowadzania kontroli u pozwanego w okresie od 22 marca 2013 r. do 30 kwietnia 2013 r. albowiem umowa nr (...) została rozwiązana w dniu 30 czerwca 2012 r. Pozwany podniósł również zarzut przedawnienia roszczenia strony powodowej. Pozwany powołał się na okoliczność, iż wskazane w wystąpieniu pokontrolnym uchybienia miały w większości charakter drobnych uchybień formalnych jak brak kolejno ponumerowanych stron w dokumentacji medycznej czy brak na każdej stronie imienia i nazwiska pacjentki. Pozwany wyjaśnił również, iż odnośnie zarzucanego przez stronę powodową uchybienia w postaci braku rozpoznania endometriozy, wypisanie leku V. spowodowane było koniecznością kontynuowania leczenia, a rozpoznanie endometriozy nastąpiło przy pierwszej wizycie pacjentki. Pozwany podniósł również, iż w umowie zawartej przez strony nie zastrzeżono kary umownej, ponadto strona powodowa nie wykazała, iż pozwany wyrządził jej szkodę.

W toku postępowania, strony pozostały przy swoich dotychczasowych stanowiskach.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Pozwany D. D. (1) w dniu 1 stycznia 2005 r. zawarł ze strona powodową umowę nr (...) :o upoważnieniu do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne podlegające refundacji. Przedmiotowa umowa obowiązywała do dnia 30 czerwca 2012 r. Zgodnie z § 5 ust. 1 umowy, lekarz zobowiązany jest do zwrotu Oddziałowi Funduszu kosztów refundacji leków i wyrobów medycznych realizowanych na podstawie recept zawierających dane lekarza, w przypadku braku pełnych danych odnośnie wystawionej recepty w dokumentacji medycznej pacjenta, na rzecz którego wystawiona została recepta (pkt. 2.) oraz w przypadku wystawienia recepty niezgodnie z przepisami zawartymi w § 4 niniejszej umowy (pkt. 3). Na podstawie § 4 ust. 3 pkt. 8 przedmiotowej umowy, lekarz zobowiązany jest do postępowania zgodnie z obowiązującymi przepisami określającymi, w szczególności prowadzenie dokumentacji medycznej.

Dowód: wniosek, k. 21 – 22, umowa nr (...), k. 15 – 20, zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu przez pozwanego, k. 41;

W okresie od dnia 22 marca 2013 r. do dnia 30 kwietnia 2013 r. strona powodowa przeprowadziła u pozwanego kontrolę w ramach kontroli planowej na 2013 r. w zakresie preskrypcji i refundacji leków hormonalnych. Kontrola u pozwanego dotyczyła zasadności i poprawności wystawiania recept w okresie od 1 stycznia 2012 r. do 30 czerwca 2012 r. i została przeprowadzona na podstawie indywidualnej dokumentacji medycznej pacjentek, dla których pozwany wystawiał recepty refundowane na produkt leczniczy V., w ramach umowy zawartej ze stroną powodową. W toku kontroli u pozwanego stwierdzono, iż doszło do nieprawidłowości w postaci braku w indywidualnej dokumentacji medycznej. trzech wpisów zgodnych z datami wystawionych recept, braku adnotacji w jednym wpisie o wypisaniu leku, braku w każdym z dwudziestu skontrolowanych wpisów z udzielonych porad o stwierdzeniu rozpoznania endometriozy będącej wskazaniem refundacyjnym dla produktu leczniczego V., dodatkowo wskazano pozwanemu uchybienia w postaci: braku oznaczenia kolejnych stron indywidualnej dokumentacji medycznej, za wyjątkiem strony pierwszej, co najmniej imieniem i nazwiskiem, braku wpisów zawierających informacje z wywiadu i badania lekarskiego, braku numeracji kolejnych stron.

Dowód: protokół kontroli z dnia 30.04.2013 r., k. 23 – 27, kopie recept wraz z potwierdzeniem ich realizacji w aptece, k. 48 – 73, indywidualna dokumentacja medyczna pacjentek, k. 97, przesłuchanie świadka L. P. 00.10.40 – 00.40.05 nagrania z dnia 12.05.2015 r., przesłuchanie pozwanego 00.41.10 – 00.54.38 nagrania z dnia 12.05.2015 r.;

W dniu 19 lipca 2013 r. strona powodowa skierowała do pozwanego wystąpienie pokontrolne, w którym wezwał pozwanego do zapłaty kwoty 7.402,45 zł, stanowiącej równowartość kosztów refundacji leków i wyrobów medycznych poniesionych przez stronę powodową, na podstawie recept wystawionych niezgodnie z umową.

Dowód: wystąpienie pokontrolne z dnia 19.07.2013 r. wraz z załącznikiem i zwrotnym potwierdzeniem odbioru, k. 28 – 33, pismo pozwanego z dnia 14.08.2013 r., k. 34 - 35;

W piśmie z dnia 14 października 2013 r., skierowanym do pozwanego, strona powodowa wskazała, iż na kwotę 7.402,45 zł stanowiącą równowartość kosztów refundacji leków i wyrobów medycznych poniesionych przez stronę powodową na podstawie recept wystawionych niezgodnie z umową nr (...) składa się kwota 1.549,35 zł naliczona z uwagi na brak pełnych danych odnośnie wystawionych czterech recept w dokumentacji medycznej pacjenta (brak wpisu zgodnego z datą wystawienia recepty lub brak adnotacji o przepisanym produkcie leczniczym) oraz kwota 5.835,10 zł naliczona z uwagi na okoliczność, iż w szesnastu przypadkach, w indywidualnej dokumentacji medycznej, w części dotyczącej zdrowia i choroby, porad ambulatoryjnych, nie stwierdzono adnotacji dotyczącej rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu.

Dowód: pismo strony powodowej z dnia 14.10.2013 r. wraz z e zwrotnym potwierdzeniem odbioru, k. 36 – 40,

W dniu 19 listopada 2013 r. strona powodowa wystawiła pozwanemu notę obciążeniową nr (...) z tytułu kary umownej stanowiącej równowartość kosztów refundacji leków. W dniu 29 listopada 2013 r. i w dniu 31 grudnia 2013 r. strona powodowa wezwała pozwanego do zapłaty kwoty 7.402,45 zł.

Dowód: nota księgowa obciążeniowa z dnia 19.11.2013 r., k. 42, wezwanie z dnia 29.11.2013 r. i z dnia 31.12.2013 r. wraz z e zwrotnymi potwierdzeniami odbioru, k. 43 – 46;

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.

W niniejszej sprawie strona powodowa domagała się zasądzenia na jej rzeczy od pozwanego należności wynikającej z umowy i treści przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wraz z ustawowymi odsetkami. Okoliczności niniejszej sprawy, jak i podstawa roszczenia były między stronami bezsporne. Sporna była natomiast zasadność żądania strony powodowej w świetle charakteru uchybień formalnych, których dopuścił się pozwany.

W pierwszej kolejności należy zaznaczyć, iż zarzut przedawnienia podniesiony przez pozwanego, nie zasługiwał na uwzględnienie albowiem świadczenia dotyczące refundacji leków przedawniają się zgodnie z art. 118 k.c., po okresie 3 lat.

Sąd ustalił, że 1 stycznia 2005 r. pomiędzy strona powodową, a pozwanym lekarzem posiadającym specjalizację w zakresie ginekolog – położnik oraz prawo wykonywania zawodu, została zawarta umowa nr (...), na podstawie której pozwany został upoważniony do wystawiania recept na refundowane przez fundusz leki
i wyroby medyczne na rzecz lekarza, ubezpieczonych członków rodziny lekarza, tj. współmałżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej, a także świadczeniobiorców oraz osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej a objętych opieką lekarza. Fundusz natomiast miał zobowiązać się do refundowania, na zasadach określonych w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, recept wystawionych przez pozwanego na rzecz wskazanych w umowie osób. Zgodnie z treścią § 2 ust 1 umowy, lekarz zobowiązany był przepisywać leki
i wyroby medyczne kierując się indywidualną potrzebą leczenia chorego, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej, w sposób nieprzekraczający granic koniecznej potrzeby, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. Pozwany był także zobowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej na rzecz osób, którym przepisywał leki i wyroby medyczne. W wyniku przeprowadzonej kontroli u pozwanego, strona powodowa zakwestionowała prawidłowość i zasadność wystawienia przez pozwanego recept w okresie od 1 stycznia 2012 r. do 30 czerwca 2012 r. Zastrzeżenia powoda budzić miał brak w indywidualnej dokumentacji medycznej. trzech wpisów zgodnych z datami wystawionych recept, brak adnotacji w jednym wpisie o wypisaniu leku, brak w każdym z dwudziestu skontrolowanych wpisów z udzielonych porad o stwierdzeniu rozpoznania endometriozy będącej wskazaniem refundacyjnym dla produktu leczniczego V., dodatkowo wskazano pozwanemu uchybienia w postaci: braku oznaczenia kolejnych stron indywidualnej dokumentacji medycznej, za wyjątkiem strony pierwszej, co najmniej imieniem i nazwiskiem, braku wpisów zawierających informacje z wywiadu i badania lekarskiego, braku numeracji kolejnych stron. Dochodzona pozwem kwota, naliczona przez stronę powodową stanowi równowartość kosztów nienależnie wypłaconej refundacji za leki i wyroby medyczne zrealizowane na podstawie recept wystawionych przez pozwanego.

Strona powodowa ma uprawnienie do podważenia zasadności lub poprawności wystawionych recept lub rachunków na świadczenia podlegające refundacji. W tym celu Narodowy Fundusz Zdrowia ma uprawnienie do przeprowadzenia kontroli danego podmiotu – świadczeniodawcy oraz sporządzenia protokołu pokontrolnego, z którego mogą wynikać nieprawidłowości. Należy jednak mieć na uwadze, że mowa o błędach formalnych, nie merytorycznych dotyczących zasadności przepisania danego leku czy udzielenia pomocy w zakresie konkretnego świadczenia . Zgodnie z § 31 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej § 31. umowa może zawierać zastrzeżenie, że w przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych oddział wojewódzki Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnych refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji (ust. 1). Wysokość i termin zapłaty kary umownej, o której mowa w ust. 1, oddział wojewódzki Funduszu określa w pisemnym wezwaniu do zapłaty (ust. 3). Umowa, zawarta z powodem nie zwiera żadnych postanowień, zgodnych z treścią powyższego rozporządzenia odnośnie kary umownej, tymczasem nota obciążeniowa nr (...), skierowana do pozwanego w dniu 19 listopada 2013 r., posługuje się terminem „kara umowna stanowiąca równowartość refundacji”. Zgodnie z art. 483 § 1 k.c., można żądać zapłacenia kary umownej jedynie w sytuacji gdy została ona zastrzeżona w umowie.

W umowach pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia a lekarzem należy badać przede wszystkim cel takich umów i zamiar stron, a nie przewiązywać nadmiernej wagi do ich dosłownego brzmienia. Także przepisy, do których odsyłają postanowienia takiej umowy, powinny być wykładane z uwzględnieniem zamiaru stron i celu umowy oraz tłumaczone tak jak tego wymagają zasady współżycia społecznego. Umowy zawierane z lekarzem przez Narodowy Fundusz Zdrowia mają przede wszystkim zapewnić, aby pacjent otrzymywał leki zgodnie z potrzebami wynikającymi z wiedzy medycznej oraz, aby trafiały one do osób, które mają do tego prawo zgodnie
z przepisami wspomnianej ustawy oraz które rzeczywiście ich potrzebują
w ilościach tylko niezbędnych. Szczegółowe postanowienia tych umów, określone przy pomocy przepisów prawa, do których odsyłają, mają w związku z tym, zapewnić aby lekarz postępował przy wypisywaniu recept tak, aby ten cel osiągnąć. Zgodnie z § 5 ust. 1 umowy z dnia 1 stycznia 2005 r., lekarz zobowiązany jest do zwrotu Oddziałowi Funduszu kosztów refundacji leków i wyrobów medycznych realizowanych na podstawie recept zawierających dane lekarza, w przypadku braku pełnych danych odnośnie wystawionej recepty w dokumentacji medycznej pacjenta, na rzecz którego wystawiona została recepta (pkt. 2.) oraz w przypadku wystawienia recepty niezgodnie z przepisami zawartymi w § 4 niniejszej umowy (pkt. 3). Na podstawie § 4 ust. 3 pkt. 8 przedmiotowej umowy, lekarz zobowiązany jest do postępowania zgodnie z obowiązującymi przepisami określającymi, w szczególności prowadzenie dokumentacji medycznej, którego wymogi określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępnienia. Literalna interpretacja tych postanowień umowy wskazuje, że możliwość zwrotu refundacji związana jest tylko z wadliwością wystawianych recept. Takie rozumienie wspomnianych postanowień umowy jest pełni zrozumiałe, jeżeli zważyć, że celem umów zawieranych przez Narodowy Fundusz Zdrowia z lekarzami jest zobowiązanie ich do takiego postępowania, aby refundacja leków i świadczeń medycznych trafiła tylko do tych osób, które mają do tego prawo zgodnie z obowiązującymi przepisami. Z przywołanych postanowień umowy łączącej pozwanego z strona powodową nie wynika więc wprost – jak się przyjmuje – że braki
w dokumentacji medycznej mogą stanowić podstawę do żądania od lekarza zwrotu kosztów refundacji leków, które poniósł narodowy Fundusz Zdrowia Tylko gdyby wadliwe prowadzenie dokumentacji medycznej pozostawało w adekwatnym związku przyczynowym z wadliwym wystawieniem recept, a to w konsekwencji spowodowałoby, że leki i świadczenia medyczne trafiły do osoby, która nie jest uprawniona do uzyskania ich ze środków publicznych uzasadnione mogłoby stać się żądanie zwrotu refundacji od lekarza, który dopuścił się nienależytego wykonania umowy łączącej go z Narodowego Funduszu Zdrowia. Inna interpretacja postanowień umowy, w szczególności żądanie zwrotu wartości refundacji przepisanych przez lekarza leków tylko z powodu stwierdzonych wad w dokumentacji medycznej prowadzonej przez niego, nie znajduje żadnego uzasadnienia ani w literalnej wykładni postanowień takiej umowy, ani nie wynika z celu w jakim takie umowy są zawierane. Bez wykazania, że leki i świadczenia medyczne, ze względu na nienależyte wykonanie umowy przez lekarza trafiły do osoby nieuprawnionej do otrzymania ich ze środków publicznych, żądanie zwrotu tych kosztów refundacji przepisanych przez lekarza leków nie znajduje uzasadnienia.

Pozwany był wprawdzie zobowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej na zasadach określonych w powyższych przepisach, jednak nieprawidłowości w jej prowadzeniu miały charakter drobnych uchybień formalnych. Pozwany – jak ustalił Sąd – nie wskazał pełnych danych odnośnie wystawionych czterech recept w dokumentacji medycznej pacjenta (brak wpisu zgodnego z datą wystawienia recepty lub adnotacji o przepisanym produkcie leczniczym) oraz nie uczynił adnotacji, w szesnastu przypadkach, w indywidualnej dokumentacji medycznej, w części dotyczącej zdrowia i choroby, porad ambulatoryjnych, dotyczącej rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu. Zarzuty strony powodowej dotyczyły w przeważającej części braku wpisów w dokumentacji medycznej dotyczących rozpoznania endometriozy, będącej wskazaniem refundacyjnym dla produktu leczniczego V.. Pozwany, w ocenie Sądu, w sposób przekonywujący wyjaśnił, iż rozpoznanie endometriozy następowało na pierwszej wizycie, zaś podczas kolejnych wizyt pacjentki, u której po zastosowaniu leku V. następowała stanu zdrowia, pozwany przepisywał kolejna receptę na lek opierając się na pierwszym rozpoznaniu problemu medycznego i dobrym wyniku zastosowanego leczenia lekiem V..

Dodatkowo, jak słusznie podniósł pozwany, strona powodowa nie poniosła żadnej szkody z tytułu wystawienia przedmiotowych recept, ponieważ wszystkie wymienione w pozwie zostały wystawione na rzecz świadczeniobiorców uprawnionych do refundacji. Jak się przy tym ocenia, podstawowe znaczenie dla stwierdzenia odpowiedzialności pozwanego za nienależyte wykonanie umowy, czyli przypisanie mu odpowiedzialności odszkodowawczej, ma ustalenie, czy stwierdzone braki w dokumentacji medycznej prowadzonej przez niego pozostawały w adekwatnym związku przyczynowym z tym, że leki refundowane przez NFZ trafiły w całości lub w części do osób nieuprawnionych do otrzymywania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych. Zdaniem Sądu strona powodowa, pomimo obowiązku ciążącego na niej zgodnie z art. 6 k.c., okoliczności tej nie wykazała. O szkodzie nie można również mówić w sytuacji, kiedy leki przypisano zgodnie ze wskazaniami wiedzy medycznej a ich ordynacja była konieczna dla zdrowia i życia pacjentów ubezpieczonych – a zatem uprawnionych do refundacji.

Należy podkreślić, iż beneficjentem refundacji nie jest ani lekarz, ani aptekarz lecz pacjent, zaś finansowanie refundacji jest zadaniem strony powodowej. Zdaniem Sądu uwzględnienie żądania pozwu prowadziłoby do nieuprawnionego przysporzenia strony powodowej kosztem pozwanego, a także pogwałcenia konstytucyjnej zasady prawa pacjenta do otrzymania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Pozwany wskazał, iż lek V., jest jedynym i podstawowym lekiem przy leczeniu endometriozy. Zatem istotą działań pozwanego była realizacja podstawowego obowiązku jakim jest leczenie chorych.. Dodatkowo strona powodowa nie poniosła żadnej szkody z tytułu wystawienia przedmiotowych recept, ponieważ wszystkie wymienione w pozwie zostały wystawione na rzecz świadczeniobiorców uprawnionych do refundacji.

Wskazując na powyższe Sąd oddalił powództwo w całości.