Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 09 maja 2014r.

Sąd Rejonowy w Jeleniej Górze Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie następującym:

Przewodniczący: SSR Anna Staszkiewicz

Protokolant: Agnieszka Łakomiak

po rozpoznaniu w dniu 09 maja 2014r. w Jeleniej Górze

sprawy z odwołania I. F.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W.
na skutek odwołania od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. z dnia 10 września 2013 roku znak (...)

oraz od decyzji z dnia 12 listopada 2013 roku znak (...)

w przedmiocie zasiłku chorobowego

I.  zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. z dnia 10 września 2013 roku znak (...) w ten sposób, że przyznaje wnioskodawczyni I. F. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 22 sierpnia 2013 roku do dnia 31 sierpnia 2013 roku;

II.  zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. z dnia 12 listopada 2013 roku znak (...) w ten sposób, że przyznaje wnioskodawczyni I. F. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 30 sierpnia 2013 roku do dnia 12 września 2013 roku.

UZASADNIENIE

Wnioskodawczyni I. F. złożyła odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. z dnia 10.09.2013 r. odmawiającej jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 22.08.2013 r. do dnia 31.08.2013 r. Wnioskodawczyni zarzuciła rażące naruszenie przepisów prawa w zakresie doręczania wezwań oraz wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i przyznanie jej prawa do zasiłku chorobowego. W uzasadnieniu wnioskodawczyni wskazała, że nie może ponosić negatywnych skutków prawnych w sytuacji, gdy nie nastąpiło skuteczne doręczenie wezwania. Wezwanie było awizowane w dniach 19.08.2013 r. i 27.08.2013 r., a odebrała je w dniu 28.08.2013 r. Wezwanie to nakładało na nią obowiązek stawiennictwa w dniu 21.08.2013 r. Wnioskodawczyni podniosła, że nie mogła tego uczynić, albowiem wezwanie odebrała po dacie czynności. Natychmiast usprawiedliwiła swoje niestawiennictwo w ZUS, stawiając się tam w dniu 29.08.2013 r. Lekarz orzecznik ZUS orzekł, że jej niezdolność do pracy ustała w dniu 29.08.2013 r., a nie w dniu 22.08.2013 r. Częściowe ustanie objawów choroby nie zawsze jest równoznaczne z odzyskaniem zdolności do pracy. Zmiany spowodowane stanem chorobowym uzasadniają rekonwalescencję lub adaptację do zawodu i ten czas niezdolności do pracy, zasiłek powinien być przyznany stosownie do obowiązujących przepisów.

W odpowiedzi na odwołanie strona pozwana wniosła o oddalenie odwołania i zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. W uzasadnieniu wskazano, że lekarz leczący powódkę w zaświadczeniu lekarskim seria (...) orzekł, że jest ona niezdolna do pracy od dnia 03.08.2013 r. do dnia 31.08.2013 r. W celu przeprowadzenia kontroli prawidłowości orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy, wnioskodawczyni została wezwana na badanie lekarskie wyznaczone w dniu 21.08.2013 r. Wnioskodawczyni nie stawiła się na to badanie. Wprawdzie usprawiedliwiła swoją nieobecność w dniu badania, jednakże ZUS nie dał wiary jej wyjaśnieniom, z których wynikało, że z uwagi na pogorszenie stanu zdrowia przeniosła się do matki i z tego tytułu odebrała wezwanie po terminie. Faktem jest, że wnioskodawczyni odebrała wezwanie po terminie badania, tj. w dniu 28.08.2013 r. oraz, że w dniu 29.08.2013 r. została poddana badaniu lekarskiemu przez lekarza ZUS, jednakże to badanie wykazało, że nie jest osobą niezdolną do pracy, a zatem wystawienie zwolnienia lekarskiego do dnia 31.08.2013 r. było niezasadne.

Wnioskodawczyni złożyła ponadto odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. z dnia 12.11.2013 r. odmawiającej jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 30.08.2013 r. do dnia 12.09.2013 r. Wniosła o uchylenie tej decyzji i zawieszenie postępowania do czasu rozstrzygnięcia poprzedniego odwołania od decyzji z dnia 10.09.2013 r. W uzasadnieniu wskazała, że zaskarżona decyzja jest przedwczesna, albowiem nie zostało rozstrzygnięte poprzednie jej odwołanie w zakresie nie wypłacenia zasiłku chorobowego za okres od dnia 22.08.2013 r. do dnia 31.08.2013 r. Wobec tego nie mogła zapłacić składki ZUS, bo nie istniał w stosunku do niej taki obowiązek.

W odpowiedzi na odwołanie strona pozwana wniosła o oddalenie odwołania i zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego w kwocie 120 zł. W uzasadnieniu wskazano, że z ujawnionych dokumentów wynika, że wnioskodawczyni podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu z tytuły prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej od dnia 01.07.2013 r. do dnia 21.08.2013 r. Z uwagi na to, że składka na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za sierpień 2013 r. nie została opłacona, z mocy prawa wnioskodawczyni nie podlega ubezpieczeniu chorobowemu. Zasiłek chorobowy przysługuje natomiast tylko w przypadku, gdy ubezpieczony stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w trakcie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Jest bezsporne, że od dnia 01.07.2013 r. I. F. podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu z tytuły prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej.

Jest bezsporne, że I. F. otrzymała od lekarza zaświadczenie lekarskie seria (...) stwierdzające, że jest ona niezdolna do pracy od 03.08.2013 r. do 31.08.2013 r.

Jest bezsporne, że I. F. została wezwana do stawienia się do lekarza orzecznika ZUS w dniu 21.08.2013 r. Wezwanie zostało wysłane w dniu 13.08.2013 r. na adres zamieszkania I. F..

Po uzyskaniu zaświadczenia lekarskiego I. F. przeniosła sie na kilka dni do swojej matki, albowiem była bardzo osłabiona i nie mogła nawet ugotować dzieciom posiłku.

Dowód: zeznania wnioskodawczyni I. F. k. 13-13v;

Jest bezsporne, że w dniu 21.08.2013 r. I. F. nie stawiła się na badanie do lekarza orzecznika ZUS.

Jest bezsporne, że I. F. odebrała w dniu 28.08.2013 r. wezwanie do lekarza orzecznika ZUS w celu przeprowadzenia badania.

Jest bezsporne, że I. F. stawiła się w ZUS w dniu 29.08.2013 r. i wówczas została przebadana przez lekarza orzecznika ZUS.

I. F. była operowana z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego w czerwcu 2013 r. Następnie z powodu utrzymujących się dolegliwości bólowych brzucha była leczona ambulatoryjnie z zaleceniem wykonania kolonoskopii. Dolegliwości brzuszne zgłaszane przez I. F. powodowały niezdolność do pracy w okresie od 22.08.2013 r. do 31.08.2013 r.

Dowód: opinia biegłego chirurga k. 31-33,

zeznania wnioskodawczyni I. F. k. 13-13v;

Jest bezsporne, że I. F. otrzymała od lekarza zaświadczenie lekarskie seria (...) stwierdzające, że jest ona niezdolna do pracy od 30.08.2013 r. do 12.09.2013 r.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołania wnioskodawczyni zasługiwały na uwzględnione.

Strona pozwana oparła pierwszą z zaskarżonych decyzji, odmawiającą wnioskodawczyni prawa do zasiłku chorobowego za okres od 22.08.2013 r. do 31.08.2013 r., na treści przepisów art. 59 ustawy z dnia z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U.2010.77.512). Zgodnie z przepisami art. 59 tej ustawy:

ust. 1. Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli.

ust. 2. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

ust. 3. W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może:

1)przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego:

a)w wyznaczonym miejscu,

b)w miejscu jego pobytu;

2)skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;

3)zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;

4)zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

ust. 4. Ubezpieczony jest obowiązany udostępnić posiadaną dokumentację medyczną lekarzowi przeprowadzającemu badanie, o którym mowa w ust. 3 pkt 1 i 2.

ust. 5. Zakład Ubezpieczeń Społecznych wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Wezwanie zawiera informację o skutkach, o których mowa w ust. 6 i 10.

ust. 6. W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.

ust. 10. W przypadkach, o których mowa w ust. 6 i 7, Zakład Ubezpieczeń Społecznych wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku.

W ocenie Sądu, w niniejszej sprawie nie można uznać, aby wnioskodawczyni w sposób przez siebie zawiniony, uniemożliwiła przeprowadzenie badania przez lekarza orzecznika ZUS w dniu 21.08.2013 r. w celu kontroli prawidłowość wystawiania zaświadczenia lekarskiego. Wnioskodawczyni w sposób konsekwentny, zarówno w toku postępowania przed ZUS, w odwołaniu, jak również w toku postępowania sądowego wskazywała, że nie stawiła się na badanie u lekarza orzecznika ZUS, albowiem wezwanie na badanie otrzymała już po terminie tego badania. Według ustaleń Sądu, poczynionych w oparciu o dokumenty zgromadzone przez organ rentowy wynika, że przesyłka polecona zawierająca wezwanie na badanie do lekarza orzecznika, została po raz pierwszy awizowana w dniu 19.08.2013 r., a następnie ponownie awizowana w dniu 27.08.2013 r. Bezspornym był fakt, że wnioskodawczyni odebrała wezwanie na badania w dniu 28.08.2013 r. Uczyniła to zatem mieszcząc się w terminie do odebrania przesyłki poleconej. Ponadto, zdaniem Sądu, wnioskodawczyni w sposób przekonywujący opisała okoliczności, które spowodowały, że nie odebrała ona wezwania na termin badania już po pierwszym awizowaniu przesyłki. Wnioskodawczyni konsekwentnie wskazywała bowiem, że z uwagi na złe samopoczucie oraz fakt, że samotnie wychowuje dzieci, przeniosła się na pewien czas do swojej matki, która zamieszkuje w J.. Odbierała jednak korespondencję w miejscu swojego zamieszkania i tak uczyniła również w przypadku wezwania do lekarza orzecznika ZUS.

Należy w tym miejscu wskazać, że ZUS niejednokrotnie wyznacza zbyt krótkie terminy badania, uniemożliwiające prawidłowe odebranie wezwania na ten termin, uznając przy tym prawidłowość zawiadomienia o terminie badania, pomimo jego odebrania przez osobę ubezpieczoną po tym terminie. Takie postępowanie nie może być ocenione jako prawidłowe. Należy bowiem uznać, że osoba ubezpieczona, która odbiera wezwanie na badanie już po terminie tego badania, mieszcząc się w terminie do odebrania przesyłki poleconej, nie jest prawidłowo wezwana na termin badania do lekarza orzecznika ZUS.

Z tych względów Sąd uznał, że wnioskodawczyni nie uniemożliwiła w sposób celowy przeprowadzenia badania przez lekarza orzecznika ZUS w dniu 21.08.2013 r. w celu kontroli prawidłowość wystawienia zaświadczenia lekarskiego. Nie można było zatem uznać za prawidłową decyzję odmawiającą wnioskodawczyni prawa do zasiłku chorobowego od dnia 22.08.2013 r. z tych właśnie powodów.

W oparciu o przeprowadzone w sprawie dowody Sąd ocenił również, że nie było podstaw do odmówienia wnioskodawczyni prawa do zasiłku chorobowego od dnia 29.08.2013 r. do dnia 31.08.2013 r. Strona pozwana odmówiła wnioskodawczyni prawa do tego świadczenia za ten okres opierając się na treści orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, który po przeprowadzeniu badania w dniu 29.08.2013 r. stwierdził, że wnioskodawczyni nie jest niezdolna do pracy.

Sąd nie podzielił powyższego stanowiska strony pozwanej. W pierwszej kolejności należało zauważyć, że opiniujący w niniejszej sprawie biegły sądowy z zakresu chirurgii nie wykluczył w sposób kategoryczny, aby powódka nie była niezdolna do pracy w okresie od 22.08.2013 r. do 31.08.2013 r. Biegły wskazał w swojej opinii, że po upływie 6 miesięcy nie można jednoznacznie stwierdzić, czy dolegliwości brzuszne powodowały niezdolność do pracy w okresie od 22.08.2013 r. do 31.08.2013 r., a można jedynie domniemywać, że takie okoliczności mogły mieć miejsce. Brak kategoryczności stwierdzeń biegłego nie powoduje jednak, że dowód z opinii tego biegłego należy uznać za całkowicie nieprzydatny. Jeszcze raz należy bowiem zauważyć, że biegły nie podzielił w sposób stanowczy stanowiska lekarza orzecznika ZUS, że wnioskodawczyni odzyskała zdolność do pracy od dnia 29.08.2013 r. Ponadto Sąd zwrócił uwagę, że badanie przez lekarza orzecznika ZUS odbyło się trzy dni przed zakończeniem okresu niezdolności do pracy. Nie może zatem budzić wątpliwości, że przy prawidłowym wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego stan zdrowia wnioskodawczyni powinien ulec poprawie, co nie może być traktowane jednoznacznie z bezzasadnością wystawienia zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego niezdolność do pracy do dnia 31.08.2013 r.

Powyższe okoliczności skutkowały zmianą zaskarżonej decyzji z dnia 10.09.2013 r. i orzeczeniem jak w pkt. I wyroku (art. (art. 477 ¹⁴ § 2 kpc).

W konsekwencji Sąd uznał również za nieprawidłową decyzję z dnia 12.11.2013 r. odmawiającą wnioskodawczyni prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 30.08.2013 r. do dnia 12.09.2013 r. Strona pozwana przyjęła bowiem, że składka na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za sierpień 2013 r. nie została opłacona, a zatem z mocy prawa wnioskodawczyni nie podlegała ubezpieczeniu chorobowemu. Biorąc pod uwagę, że według Sądu wnioskodawczyni przysługiwało prawo do zasiłku chorobowego w okresie od dnia 22.08.2013 r. do dnia 31.08.2013 r., nie miała ona obowiązku opłacania składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe w miesiącu sierpniu 2013 r.

Powyższe okoliczności skutkowały zmianą zaskarżonej decyzji z dnia 12.11.2013 r. i orzeczeniem jak w pkt. II wyroku (art. (art. 477 ¹⁴ § 2 kpc).