Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 10 listopada 2016 r.

Sąd Rejonowy w Jeleniej Górze Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie następującym:

Przewodniczący: SSR Marta Ładzińska

Protokolant: Agnieszka Zamojska

po rozpoznaniu w dniu 10 listopada 2016 r. w Jeleniej Górze

sprawy z odwołania A. H.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K.
na skutek odwołania od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K. z dnia 18.05.2016 r.

znak (...)

w przedmiocie zasiłku chorobowego

zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K. z dnia 18.05.2016 r. znak (...), w ten sposób, że przyznaje wnioskodawczyni A. H. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 30.03.2016 r. do dnia 31.03.2016 r. oraz nie zobowiązuje wnioskodawczyni do zwrotu pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego za okres od dnia 30.03.2016 r. do dnia 31.03.2016 r.

Sygn. akt IV U 196/16

UZASADNIENIE

Wnioskodawczyni A. H. w odwołaniu od decyzji ZUS nr (...), nr sprawy (...) wniosła o jej uchylenie w całości i przyznanie jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 30.03.2016r. do 31.03.2016r.

W uzasadnieniu wskazała, że do dnia złożenia odwołania nie dotarła do niej żadna wiadomość, bądź list informujący o konieczności stawienia się na komisję lekarską. Nadto podniosła, że dnia 26.02.2016r. przeprowadzono u niej zabieg cieśni nadgarstka, w wyniku którego uzyskała tymczasową niezdolność do pracy od 26.02.2016r. do dnia 31.03.2016r.

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K., działając przez zawodowego pełnomocnika, wniósł o jego oddalenie.

W uzasadnieniu wskazano, że A. H. została wezwania na badanie przez lekarza orzecznika ZUS na dzień 29.03.2016r., wezwanie do zostało wysłane na adres podany przez odwołującą lekarzowi wystawiającemu zaświadczenie lekarskie (...) jako adres pobytu w trakcie trwania niezdolności do pracy. Wnioskodawczyni nie odebrała wezwania, które było podwójnie awizowane. Zarzucono, że wnioskodawczyni nie stawiła się na wyznaczony termin badania, uniemożliwiając tym samym organowi rentowemu wyjaśnienie wszystkich okoliczności, poprzez sprawdzenie prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich.

Strona pozwana zarzuciła, że stosownie do obowiązujących przepisów, zaświadczenie lekarskie (BN nr (...)) wydane na okres od 26.02.2016r. do 31.03.2016r. w związku z uniemożliwieniem badania straciło ważność od 30.03.2016r. Powyższa sytuacja skutkowała wydaniem przez stronę pozwaną prawidłowej decyzji o odmowie prawa do zasiłku chorobowego za okres od 30.03.2016r. do 31.03.2016r. i zobowiązaniu do zwrotu wypłaconego świadczenia za wskazany okres w kwocie łącznej 146,30zł.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

A. H. miała stwierdzoną zaświadczeniem lekarskim seria (...) niezdolność do pracy w okresie od 26.02.2016r. do 31.03.2016r.

( dowód: bezsporne)

Zakład Ubezpieczeń Społecznych podjął czynności zmierzające do kontroli prawidłowości wystawionego A. H. zaświadczenia lekarskiego orzekającego jej czasową niezdolność do pracy w okresie od 26.02.2016r. do 31.03.2016r. Termin badania A. H. wyznaczono na dzień 29.03.2016r.

( d owód : pismo skierowane do (...) Sp. z o.o. z siedzibą w K. z dnia 05.04.2016r . – k. 4 akt ubezpieczeniowych)

W wyniku podjętych czynności kontrolnych została ujawniona nadpłata zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego w wysokości 145,24zł.

( dowód : notatka w sprawie ujawnienia nadpłaty i przyczyn jej powstan ia – k. 7 akt ubezpieczeniowych)

Wnioskodawczyni nie została prawidłowo zawiadomiona o terminie badania wyznaczonym na dzień 29.03.2016r.

( dowód : dokumentacja zawarta w aktach ubezpieczeniowych)

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie wnioskodawczyni było uzasadnione.

Zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r. Nr 77 poz. 512) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Podstawowym dowodem potwierdzającym niezdolność do pracy jest zgodnie z art. 53 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1995 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tj. Dz.U. z 2010, nr 77, poz. 512 ze zm.) zaświadczenie lekarskie wystawione przez uprawnionego lekarza.

Stosownie do treści art. 59 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r.o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – Dz. U. z 2005r. Nr 31,poz.267, organ rentowy posiada możliwość kontrolowania prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy. Kontrolę tę wykonują lekarze orzecznicy ZUS. Do uprawnień lekarzy orzeczników Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wykonujących kontrolę należy m.in.: przeprowadzenie badania lekarskiego ubezpieczonego (w wyznaczonym miejscu albo w miejscu jego pobytu).

Zgodnie z regulacją art. 59 ust. 5 powyższej ustawy, Zakład Ubezpieczeń Społecznych wysyła, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, do ubezpieczonego wezwanie, w którym określa termin badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta lub termin dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. W wezwaniu zawarta jest także informacja o sankcjach za niezastosowanie się do określonych w wezwaniu obowiązków (którymi mogą być: utrata ważności zaświadczenia lekarskiego albo wydanie decyzji o braku prawa do zasiłku). Zgodnie z art. 59 ust. 6 powyższej ustawy, zaświadczenie lekarskie traci ważność w razie uniemożliwienia przeprowadzenia badania w terminie określonym w wezwaniu kierowanym do ubezpieczonego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. W takim przypadku zaświadczenie lekarskie traci moc od dnia następującego po przedmiotowym terminie.

Przy czym w ocenie Sądu „uniemożliwienie” przeprowadzenia badania i jego negatywne skutki w postaci utraty ważności zaświadczenia lekarskiego, powinny wynikać z celowych działań i zachowań osoby ubezpieczonej. Zdaniem Sądu ubezpieczony nie może ponosić odpowiedzialności za sytuacje, które nie są od niego zależne, a które skutkują niemożnością przeprowadzenia badania np.: zaginięcie przesyłki, nieprawidłowe awizowanie przesyłki, czy zbyt późne jej wysłanie przez organ rentowy. W sytuacji zarzucania ubezpieczonemu „uniemożliwienia” przeprowadzenia badania, to organ rentowy powinien wykazać zgodnie z ogólną zasadą wynikająca z treści art. 6 k.c., odpowiedzialność ubezpieczonego w tym zakresie.

Poza sporem pozostawało to, że A. H. miała stwierdzoną zaświadczeniem lekarskim seria (...) niezdolność do pracy w okresie od 26.02.2016r. do 31.03.2016r.

Poza sporem pozostawało również to, że strona pozwana odmówiła wypłaty A. H. zasiłku chorobowego oraz zobowiązała ją do zwrotu wypłaconego świadczenia za wskazany okres w kwocie łącznej 146,30 zł. Jako podstawę wydanej decyzji strona pozwana wskazała fakt niestawiennictwa wnioskodawczyni na wyznaczonym terminie badania, tj. dnia 29.03.2016r., spowodowany nieodebraniem przez nią przesyłki skierowanej na adres: (...)-(...) P., L., ul. (...).

A. H., wnosząc o zmianę skażonej przez nią decyzji ZUS wskazywała, że nigdy nie otrzymała żadnej informacji od strony pozwanej w zakresie wyznaczonego jej terminu badania, co skutkowało jej niestawiennictwem. Na marginesie rozważań zauważyć należy, że wnioskodawczyni nie mogła wykazywać faktu nieotrzymania przesyłki.

W ocenie Sądu strona pozwana – wbrew dyspozycji wynikającej z treści art. 6 k.c. - nie wykazała, że faktycznie wysłała na adres wnioskodawczyni korespondencję z wezwaniem do stawienia się na termin badania. Z przedłożonej bowiem na wezwanie Sądu dokumentacji dotyczącej przebiegu postępowania przed ZUS oraz stanu zdrowia wnioskodawczyni, nie wynika, że strona pozwana podjęła jakiekolwiek czynności w celu skutecznego poinformowania wnioskodawczyni o wyznaczonym terminie badania. W aktach sprawy brak jest w szczególności wezwania wnioskodawczyni na badanie. Z przedmiotowej dokumentacji wywieść można jedynie, że faktycznie strona pozwana podjęła czynności związane z kontrolą zaświadczenia lekarskiego w trybie art. 59 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r.o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (pismo z dnia 05.04.2016r. – k. 4 akt ubezpieczeniowych) oraz że w wyniku podjętych czynności ustalono nadpłatę zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego w wysokości 145,24zł.

Wskazać należy, że w dokumentacji przedstawionej przez stronę pozwaną zawarta jest decyzja, od której odwołuje się wnioskodawczyni oraz potwierdzenie jej doręczenia.

Powyższe rodzi przypuszczenie, że strona pozwana faktycznie czynności związanej z zawiadomieniem wnioskodawczyni o terminie badania nie dopełniła. Zatem wnioskodawczyni niezawinienie nie stawiła się na termin wyznaczonego badania, a to skutkowało uznaniem, że strona pozwana bezpodstawnie decyzją z dnia 18.05.2016r. odmówiła prawa do zasiłku chorobowego za okres od 30.03.2016r. do 31.03.2016r. oraz zobowiązała ją do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego za okres od 30.03.2016r. do 31.03.2016r. w kwocie 145,24zł wraz z odsetkami w kwocie 1,06 zł. Nie może zatem wnioskodawczyni ponosić konsekwencji wynikających z zaniechań lub błędów organu rentowego w zakresie zawiadomienia wnioskodawczyni o terminie badania.

Brak było zatem podstaw do pozbawienia wnioskodawczyni prawa do zasiłku chorobowego w okresie od dnia 30.03.2016 r. do dnia 31.03.2016 r. i zobowiązanie wnioskodawczyni do zwrotu zasiłku pobranego za ten okres jako pobranego nienależnie.

Mając powyższe na uwadze, Sąd w oparciu o treść art. 477 ¹⁴§ 2 k.p.c., uwzględnił odwołanie.