Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

dnia 24 marca 2016 roku

Sąd Rejonowy dla Łodzi – Widzewa w Łodzi w VIII Wydziale Cywilnym

w składzie: przewodniczący: SSR Bartek Męcina

protokolant: sekr. sąd. Ewa Ławniczak

po rozpoznaniu w dniu 14 marca 2016 roku w Łodzi

sprawy z powództwa (...) (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) z siedzibą w Ł.

przeciwko (...) Sp. z o.o. w Ł.

o zapłatę

zasądza od pozwanego (...) Sp. z o.o. w Ł. na rzecz powoda (...) (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) z siedzibą w Ł. kwotę 8.432,12 zł. (osiem tysięcy czterysta trzydzieści dwa złote dwanaście groszy) z odsetkami ustawowymi od dnia 16 sierpnia 2012 r. do dnia 23 sierpnia 2012 r., od dnia 24 października 2013 r. do dnia 22 listopada 2013 r. oraz od dnia 14 stycznia 2014 r. do dnia zapłaty, przy czym od dnia 1 stycznia 2016 r. z odsetkami ustawowymi za opóźnienie oraz kwotę 1.517 zł. (jeden tysiąc pięćset siedemnaście złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu.

Sygn. akt VIII C 1336/15

UZASADNIENIE

W pozwie z dnia 11 marca 2015 roku powód (...) (...) Oddział Wojewódzki (...) z siedzibą w Ł., reprezentowany przez pełnomocnika będącego radcą prawnym, wytoczył przeciwko pozwanemu (...) Spółce z ograniczoną odpowiedzialnością prowadzącemu działalność leczniczą pod firmą Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej (...) z siedzibą w Ł. powództwo o zapłatę kwoty 8.432,12 zł złotych wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 16 sierpnia 2012 roku do dnia 23 sierpnia 2012 roku, od dnia 24 października 2013 roku do dnia 22 listopada 2013 roku oraz od dnia 14 stycznia 2014 roku do dnia zapłaty, ponadto wniósł o zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu powód podniósł, że pozwany złożył 2 wnioski o zawarcie z nim na okres od 01.01.2012 roku do 31.12.2012 roku umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, w miejscach udzielania świadczeń i zgodnie z zakresami świadczeń w tych miejscach, określonych w realizowanych ówcześnie umowach nr (...). W tym samym dniu oświadczył, że dokonał aktualizacji potencjału w portalu świadczeniodawcy oraz że spełnia warunki konieczne do realizacji świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie świadczenia lekarza poz, świadczenia położnej poz, świadczenia pielęgniarki szkolnej oraz świadczenia pielęgniarki poz. W dniu 6 stycznia 2012 roku pomiędzy stronami została zawarta umowa nr (...) o udzielenie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. W § 1 umowy określono, iż przedmiotem umowy są świadczenia lekarza poz, świadczenia pielęgniarki poz, świadczenia położnej poz, świadczenia pielęgniarki szkolnej w poz, transport sanitarny. Umowa została zawarta na okres od dnia 01.01.2012 roku do dnia 31.12.2012 roku, w którym to pozwany został zobowiązany do wykonywania umowy zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w stosownych przepisach prawa. Jednocześnie w umowie zastrzeżono, że w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, dyrektor (...) może nałożyć na niego karę umowną, która jest nakładana w trybie i na zasadach określonych w ogólnych warunkach umów. W wyniku zawartej umowy, pozwany wystawiał co miesiąc powodowi faktury m.in. za okres od stycznia do maja 2012 roku, które powód uregulował w całości. W dniach od 8 maja 2012 roku do 6 czerwca 2012 roku (...) Oddział Wojewódzki (...) przeprowadził kontrolę udzielania świadczeń przez pozwanego w zakresie realizacji postanowień tej umowy, ze szczególnym uwzględnieniem: porównania przekazanych danych elektronicznych z danymi na deklaracjach wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki poz i położnej poz, sprawdzenia wymaganych kwalifikacji zatrudnionego personelu medycznego świadczącego usługi w ramach umowy o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, sprawdzenia dostępności do świadczeń poz udzielanych u świadczeniodawcy, sprawdzenia terminowości przekazywania dokumentów i przesyłania elektronicznych raportów statystycznych. Kontrola ta została przy tym poprzedzona stosownym zawiadomieniem pozwanego o zamiarze jej przeprowadzenia, w którym powód wskazał zakres dokumentacji, która miała podlegać sprawdzeniu.

W wyniku dokonanych czynności kontrolnych powód stwierdził szereg nieprawidłowości dotyczących w szczególności:

⚫

w odniesieniu do porównania przekazanych danych elektronicznych z danymi na deklaracjach wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz oraz położnej poz: treści sporządzonych deklaracji wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz i położnej poz, podwójnego przesłania deklaracji tego samego pacjenta, tj. zarówno z zerowym, jak i już z nadanym numerem PESEL, przyjmowania deklaracji wyboru pielęgniarki poz J. F. po wyrejestrowaniu jej z umowy zawartej w NFZ, z których 843 deklaracji zostało przesłanych powodowi do rozliczenia,

⚫

w odniesieniu do sprawdzenia wymaganych kwalifikacji zatrudnionego personelu medycznego świadczącego usługi w ramach umowy o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej: przesłania do rozliczeń z NFZ deklaracji wyboru na personel medyczny nieposiadający wymaganych uprawnień/kwalifikacji,

⚫

w odniesieniu do sprawdzenia dostępności do świadczeń poz udzielanych u świadczeniodawcy: przekroczenia limitu deklaracji złożonych do pielęgniarki poz J. F., niezgodności między harmonogramem pielęgniarek szkolnych przekazanym do kontroli a danymi przesłanymi drogą elektroniczną, zaniżonej godzinowo opieki pielęgniarskiej świadczonej w szkołach, przekazywania do rozliczeń list uczniów niezgodnych z dostarczonymi powodowi informacjami podpisanymi przez dyrektorów szkół,

⚫

w odniesieniu do sprawdzenia terminowości przekazywania wymaganych dokumentów i przesyłania elektronicznych raportów statystycznych: nieterminowego zgłaszania zmian w obsadzie kadrowej oraz w harmonogramach pracy zatrudnionego personelu, tj. lekarzy poz oraz pielęgniarek poz oraz nieterminowego przesyłania świadczeń położnej poz zrealizowanych w ramach wizyt patronackich oraz danych dotyczących liczby uczniów objętych przez pozwanego opieką pielęgniarki szkolnej.

Pozwany jeszcze przed przeprowadzeniem kontroli był przy tym informowany o występujących nieprawidłowościach, które nie zostały jednak usunięte. W związku ze sporządzeniem protokołu kontroli pozwany złożył zastrzeżenia do jego ustaleń, a także odmówił złożenia podpisu pod jego treścią. W dniu 22 czerwca 2012 roku powód uznał częściową zasadność zarzutów, a mianowicie do protokołu kontroli dodał informację, że pozwany przekazał dokumenty potwierdzające kwalifikacje dr O. W. w zakresie posiadania prawa do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej do dnia 31.12.2012 roku. Jednocześnie powód ustosunkowując się do zgłoszonych zarzutów uznał je za bezzasadne, dodając, że kontrola została przeprowadzona w oparciu o kompletny materiał dowodowy. W dniu 20 lipca 2012 roku powód przesłał pozwanemu wystąpienie pokontrolne , w którym na podstawie opisanego w protokole stanu faktycznego, przedstawionych do kontroli dokumentów oraz wyjaśnień, negatywnie ocenił ze względu na kryterium legalności oraz rzetelności szereg działań pozwanej placówki medycznej. W związku z dokonaną oceną powód działając w oparciu o obowiązujące przepisy prawy nałożył na pozwanego karę umowną w łącznej kwocie 8.432,12 zł.

W dniu 10 sierpnia 2012 roku pozwany złożył zastrzeżenia do treś ci zawartych w wystąpieniu pokontrolnym, kwestionując zasadność oraz wysokość nałożonych kar. W odpowiedzi powód, ustosunkowując się do zgłoszonych zastrzeżeń, podtrzymał swoje stanowisko, wskazując przy tym, że nałożona kara umowna była niższa, aniżeli 3% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy. W dniu 10 września 2012 roku pozwany wniósł zażalenie na czynności (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) podejmowane w toku postępowania kontrolnego oraz na karę umowną nałożoną w wystąpieniu pokontrolnym, które jednak nie zostało uwzględnione przez Prezesa (...). W dniu 29 stycznia 2014 roku została wystawiona nota księgowa, na kwotę 8 432,12 zł obciążająca pozwanego, która jednak nie została przez niego uiszczona.

Uzasadniając żądanie odsetkowe powód wskazał, że jego podstawę stanowi art. 160 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz § 28 ust. 3 i § 29 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Wyjaśnił przy tym, że wystąpienie pokontrolne zostało doręczone stronie pozwanej w dniu 1.08.2012 roku. W wystąpieniu tym strona pozwana została wezwana do zapłaty w terminie 14 dni od dnia doręczenia. W związku z tym, termin naliczenia odsetek rozpoczął bieg od dnia 16.08.2012 roku. W dniu 9 października 2012 roku do Prezesa NFZ wpłynęło zażalenie na czynność Dyrektora (...), a termin na jego rozpatrzenie upłynął w dniu 23 sierpnia 2012 roku. W związku z tym od dnia 24 sierpnia 2012 roku do dnia 23 października 2013 roku został zawieszony termin naliczania odsetek, bowiem w tym dniu pozwany otrzymał rozstrzygnięcie prezesa NFZ. Termin odsetek rozpoczął więc bieg od dnia 24 października 2013 roku do dnia 22 listopada 2013 roku. Wniosek o ponowne rozpatrzenie wpłynął bowiem do Prezesa NFZ w dniu 8 listopada 2013 roku, a zatem termin na rozpatrzenie sprawy minął w dniu 22 listopada 2013 roku, a więc okres zawieszenia odsetek biegnie od dnia 23 listopada 2013 roku do dnia 13 stycznia 2014 roku (dzień doręczenia rozstrzygnięcia Prezesa NFZ), co oznacza, iż odsetki rozpoczęły swój bieg od dnia 14 stycznia 2014 roku do dnia zapłaty.

(pozew k. 2-14)

W odpowiedzi na pozew strona pozwana wniosła o oddalenie powództwa w całości, kwestionując pozew tak co do zasady, jak i wysokości. Wskazała, że przez cały czas trwania postępowania kontrolnego w sposób obszerny i wyczerpujący uzasadniała swoje stanowisko, podając jego pełną argumentację i udzielając wszelkich wyjaśnień, które powinny skutkować odstąpieniem od obciążania Spółki karami umownymi z tytułu uchybień stwierdzonych na skutek kontroli. W ocenie pozwanego wszelkie sytuacje i okoliczności, które uznane zostały przez powoda za uchybienia skutkujące koniecznością nałożenia kary umownej, dotyczą kwestii stricte formalnych, co istotne, nie związanych bezpośrednio z samym udzielaniem świadczeń, które udzielane były w sposób prawidłowy, a żaden z pacjentów pozwanej Spółki nie pozostał bez opieki. Pozwany zauważył przy tym, że powód naruszył przepisy regulujące instytucję kary umownej, ta bowiem winna być zastrzeżona wraz z określeniem jej wysokości oraz podaniem kryteriów naliczania tejże. W omawianym zaś stanie faktycznym, w ogólnych warunkach umowy zastrzeżono wyłącznie maksymalne kwoty, jakie mogą zostać nałożone, dodając, że wysokość kary umownej określa się z uwzględnieniem kwoty zobowiązania wynikającego z umowy, jak również rodzaju i wagi stwierdzonych naruszeń, na skutek czego stwierdzić należy, że zastrzeżenie kary umownej dokonane zostało z naruszeniem obowiązujących w tym zakresie przepisów Kodeksu cywilnego. W konsekwencji, zdaniem pozwanego, postanowienia umowy łączącej strony, do których na podstawie § 16 umowy stosuje się przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dotyczące kar umownych i ich wysokości, uznać należy za sprzeczne z treścią przepisu art. 483 § 1 k.c., a zatem za nieważne na mocy art. 58 k.c. Niezależnie od w/w zarzutu pozwany podniósł, że jednym z zadań kary umownej jest zabezpieczenie wykonania zobowiązania, a tym samym zwiększenie realności wykonania zobowiązania oraz ułatwienie naprawienia szkody. W oparciu o stanowisko judykatury oraz doktryny pozwany wywiódł przy tym, że warunkiem nałożenia kary umownej jest powstanie szkody, który to jednak warunek nie ziścił się po stronie powoda. Żadne z uchybień stwierdzonych w toku kontroli nie wiązało się bowiem ze stwierdzeniem braku udzielania świadczeń, za które świadczeniodawca pobrał środki. Ponadto wszelkie stwierdzone uchybienia miały charakter formalny i techniczny, a jeśli zaistniały, wynikały wyłącznie z pomyłki, której nie sposób uniknąć przy faktycznej ilości udzielanych świadczeń oraz rozmiarze nałożonych na świadczeniodawcę obowiązków sprawozdawczych. Co więcej, zdaniem pozwanego, u powoda doszło w rzeczywistości do bezpodstawnego wzbogacenia, w związku z rzekomo zaistniałymi uchybieniami – pomimo faktycznego udzielenia świadczeń bądź wystąpienia stanu gotowości do świadczenia – wycofano bowiem z systemu część deklaracji wyboru personelu poz, co skutkowało brakiem przekazania środków finansowych z tego tytułu, jednocześnie zaś z tego samego tytułu nałożono na świadczeniodawcę karę umowną. Jako, że w doktrynie i judykaturze przyjmuje się, że na gruncie Kodeksu cywilnego wyłączony jest zbieg roszczeń z tytułu bezpodstawnego wzbogacenia z roszczeniami z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, w ocenie pozwanego uznać należy, że powód w sposób nieuprawniony dopuścił się swoistego podwójnego sankcjonowania tego samego działania ( zaniechania ), stanowiącego zdaniem powoda przejaw nienależytego wykonania umowy. Procedurę taką uznać należy za sprzeczną z prawem. Abstrahując od powyższych zarzutów pozwany podniósł ponadto, że brak deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej poz dotyczył wyłącznie jednej osoby, która przy tym korzystała ze stałej opieki personelu poz. Przekroczenie normy pacjentów objętych opieką przez jedną pielęgniarkę poz wynikało z kolei z bardzo dużego obciążenia pracą rejestratorek zatrudnionych u pozwanego oraz zadowolenia pacjentów z opieki sprawowanej przez tą konkretną pielęgniarkę. Pozwany zauważył przy tym, że z treści zarządzenia nr (...) Prezesa (...) z dnia 17 listopada 2011 roku wynika, że maksymalna liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jedną pielęgniarkę poz nie powinna przekroczyć 2750 osób, a co za tym idzie postanowienie to nie ma charakteru normy kategorycznej, zawierającej zakaz przekraczania w/w liczby. Dodał, że w myśl obowiązujących przepisów prawa lekarz poz może odstąpić od leczenia pacjenta, o ile nie zachodzi przypadek, gdy zwłoka w udzieleniu świadczenia mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz inny przypadek niecierpiący zwłoki jedynie z ważnych przyczyn. Przyczyną taką nie jest możliwość przekroczenia limitu 2750 świadczeniobiorców. Z kolei pielęgniarka nie ma zapewnionej ustawowej gwarancji skorzystania z prawa odstąpienia od leczenia pacjenta, czy też odmowy udzielania mu świadczenia opieki zdrowotnej. Pozwany zwrócił przy tym uwagę na treść § 30 ust. 1 piet 1) lit. d) OWU, zgodnie z którym, w przypadku nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczeniobiorcy świadczeń przez świadczeniodawcy NFZ ma możliwość nałożenia na świadczeniodawcę kary umownej w wysokości do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy. Na okoliczność zapisywania pacjentów przed datą zatrudnienia lekarza – dr O. W., pozwany wskazał natomiast, że podjął on pracę w pozwanej Spółce od dnia 1 stycznia 2008 roku w związku z likwidacją z dniem 31.12.2007 roku Filii (...). Decyzję o przejściu do nowej placówki lekarz podjął jeszcze przed zakończeniem działalności (...), gdzie informował pacjentów o nowym miejscu pracy, w związku z czym część pacjentów już w grudniu 2007 roku składała deklaracje wyboru tego lekarza u pozwanego, aby zapewnić sobie możliwość korzystania z opieki medycznej od 1 stycznia 2008 roku. Deklaracje przyjęte w grudniu 2007 roku i tak skutkowały przy tym swoją ważnością dopiero na dzień 01.01.2008 roku, a co za tym idzie pacjenci trafili na listę aktywną za miesiąc styczeń 2008 roku, a zatem za miesiąc, w którym faktycznie korzystali już ze świadczeń u pozwanego. Z kolei fakt przyjmowania deklaracji wyboru konkretnego lekarza po ustaniu zatrudnienia danej osoby wynikał z okoliczności, że nie zawsze w odpowiednim czasie do pracowników rejestracji medycznej docierała informacja o tym, że dana osoba lekarza czy pielęgniarki zakończyła współpracę z pozwaną Spółką. Fakt zbierania i przesyłania do rozliczeń deklaracji wyboru pielęgniarki poz J. F., z datą wyboru od kwietnia do grudnia 2011 roku, tj. w czasie, kiedy nie była zgłoszona do umowy z NFZ w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej wynikał natomiast z przeoczenia osoby odpowiedzialnej za zgłaszanie personelu do umowy z NFZ i nie wiązał się z rzeczywistym brakiem udzielania świadczeń pacjentom podstawowej opieki zdrowotnej. Pozwany nie miał również wpływu na dwukrotne przekazywanie do rozliczeń w okresie od grudnia 2011 roku do kwietnia 2012 roku deklaracji wyboru poz tego samego pacjenta, tj. zarówno z zerowym, jak i nadanym już numerem PESEL, wynikało to bowiem z powtórnego wypełnienia deklaracji przez rodziców dziecka i nie poinformowania przez nich pracownika pozwanego, że dziecko zostało już zgłoszone do przedmiotowej przychodni. W końcu, rozbieżność w liczbie uczniów objętych profilaktyką fluorkową wynikała z faktu, że Dyrektor jednej szkoły nie potwierdził na załączniku nr 5 do umowy poz na dzień 07.03.2012 roku liczby uczniów poddawanych profilaktyce fluorkowej, a faktycznie profilaktyka fluorkowa była udzielana uczniom tej szkoły. Dyrektor szkoły uzupełnił na załączniku nr 5 dane dotyczące liczby uczniów objętych profilaktyką fluorkową i kopie tego załącznika pozwana Spółka przekazała powodowi za pośrednictwem zespołu kontrolującego. Na sam koniec pozwany, z ostrożności procesowej, wniósł o miarkowanie kary umownej, jako rażąco wygórowanej i nałożonej w najwyższej możliwej wysokości.

(odpowiedź na pozew k. 634-649)

Replikując na odpowiedź na pozew powód podtrzymał pierwotne stanowisko w sprawie. Wskazał, że podstawą nałożenia kary umownej nie był przepis art. 483 § 1 k.c., a rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, które reguluje zasadnicze kwestie kary umownej oraz jej wysokość. Ustawodawca ustalił przy tym w sposób pośredni zasady ustalania tejże poprzez wskazanie kryteriów jej określania, a jednocześnie do powoda należała decyzja, czy będzie dochodził kary umownej w pełnej wysokości, czy też, jak ma to miejsce w omawianej sprawie, wyłącznie jej części. Powód zakwestionował przy tym wyrażony przez pozwanego pogląd, jakoby dla naliczenia kary umownej niezbędne było wykazanie poniesionej przez wierzyciela szkody, podnosząc – z powołaniem się na poglądy judykatury oraz doktryny – że wierzyciel dochodząc omawianego roszczenia winien wykazać wyłącznie istnienie i treść zobowiązania łączącego strony oraz okoliczność niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, które to przesłanki zostały na gruncie niniejszej sprawy spełnione. Powód nie zgodził się jednocześnie ze stanowiskiem pozwanego, jakoby na skutek jego uchybień nie doznał żadnej szkody, wskazując przykładowo, że z uwagi na przesyłanie przez okres 5 miesięcy podwójnych rozliczeń deklaracyjnych wyboru tego samego pacjenta, została mu wypłacona z tego tytułu podwójna stawka kapitacyjna. Pozwany otrzymał również zapłatę za rozliczenie 225 uczniów objętych profilaktyką fluorkową, tymczasem w rzeczywistości tą było objętych było wyłącznie 208 uczniów. Powód nie wstrzymywał przy tym wypłaty środków finansowych za żadną z kwestionowanych deklaracji, nie żądał także zwrotu środków nienależnie wypłaconych, co czyni podniesiony przez pozwanego zarzut bezpodstawnego wzbogacenia powoda niezasadnym. Powód zaakcentował jednocześnie, że dla powstania obowiązku zapłaty kary umownej bez znaczenia są przyczyny, które spowodowały naruszenie obowiązków ciążących na dłużniku stosownie do treści zobowiązania. Odnosząc się do poszczególnych uchybień pozwanej Spółki powód wskazał w szczególności, że w wyniku porównania list świadczeniobiorców z danymi na deklaracjach wyboru stwierdził 696 nieprawidłowości, limit pacjentów objętych opieką przez pielęgniarkę J. F. nie został przekroczony jednorazowo, lecz od października 2011 roku systematycznie wzrastał, przy czym owo przekroczenie miało miejsce zarówno przed, w trakcie, jak i po przeprowadzeniu kontroli, a jednocześnie pozwany nie zwracał się do powoda o wyrażenie zgody na zwiększenie limitu pacjentów, wypisywanie deklaracji na osoby niezatrudnione u pozwanego miało nagminny charakter. Powód nie zgodził się przy tym ze stanowiskiem pozwanego jakoby nałożona kara umowna była zbyt wygórowana, podkreślając, że jej wysokość stanowi 1,8495% wypłaconej pozwanemu z tytułu umowy kwoty, przy maksymalnej wysokości kary na poziomie 3%. Na koniec powód zaznaczył, że pozwany do dnia dzisiejszego nie zastosował się do zaleceń wskazanych w wystąpieniu pokontrolnym, a w jego funkcjonowaniu widocznych jest szereg uchybień.

(pismo procesowe powoda k. 694-705)

Na rozprawie w dniach 19 października 2015 roku i 14 marca 2016 roku pełnomocnicy stron podtrzymali pierwotne stanowiska procesowe.

(protokół rozprawy k. 726-730, k. 747-758)

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

Strona pozwana (...) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością prowadząca działalność leczniczą pod firmą Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej (...) z siedzibą w Ł., jako świadczeniodawca, zawarła z powodem Narodowym Funduszem Zdrowia (...) Oddziałem Wojewódzkim z siedzibą w Ł. umowę nr (...) o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej w okresie od dnia 1 stycznia 2012 roku do dnia 31 grudnia 2012 roku. Przedmiot umowy obejmował wymienione w jej treści świadczenia lekarza poz, pielęgniarki poz, położonej poz, pielęgniarki szkolnej oraz transport sanitarny poz. Pierwotne brzmienie umowy zostało następnie zmienione aneksami z dnia 24 lutego 2012 roku, 16 kwietnia 2012 roku, 25 maja 2012 roku, 7 września 2012 roku, 18 października 2012 roku, 30 października 2012 roku, 21 listopada 2012 roku, na mocy których wprowadzono zmiany w zakresie: personelu, sprzętu, podwykonawcy oraz harmonogramu pracy, a także rozszerzono umowę o dodatkowe miejsce udzielania świadczeń. Ponadto porozumieniem z dnia 25 stycznia 2012 roku rozwiązano umowę w zakresie dotyczącym lekarza poz w filii pozwanego przy ul. (...) w Ł.. Podstawę zawarcia umowy stanowił wniosek pozwanego z dnia 6 grudnia 2011 roku oraz datowane na ten sam dzień oświadczenie, w treści którego pozwany podał, że dokonał aktualizacji potencjału w portalu świadczeniodawcy oraz, że spełnia warunki konieczne do realizacji świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie: świadczenia lekarza poz, świadczenia położnej poz, świadczenia pielęgniarki szkolnej oraz świadczenia pielęgniarki poz.

W myśl zawartej umowy, pozwany, jako świadczeniodawca, zobowiązał się do jej wykonania zgodnie z zasadami i na warunkach określonych: zarządzeniem Prezesa (...) Nr (...) z dnia 17 listopada 2011 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o świadczenie w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 roku w sprawie wykazów świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 roku w sprawie organizacji profilaktycznej opieki nad dziećmi i młodzieżą, ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Świadczenia udzielane miały być przy wykorzystaniu zasobów i zgodnie z harmonogramem stanowiącym załącznik nr 1 do umowy, określonym odrębnie dla każdego miejsca udzielania świadczeń.

W ramach realizacji umowy, świadczeniodawca obowiązany był do gromadzenia i terminowego przekazywania celem rozliczenia umowy następujących informacji:

1. w zakresie świadczeń lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz, odpowiednio do przedmiotu umowy:

⚫

informacji o świadczeniobiorcach objętych opieką na podstawie deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej poz w formie list świadczeniobiorców, zawierającej każdorazowo aktualne informacje o wszystkich świadczeniobiorcach, których obejmuje opieką na podstawie deklaracji złożonych do osób udzielających świadczeń w ramach umowy,

⚫

informacji o świadczeniach udzielonych w okresie realizacji umowy,

⚫

informacji o badaniach diagnostycznych wykonanych w ramach świadczeń udzielonych przez lekarzy poz.

2. w zakresie świadczeń pielęgniarki szkolnej:

⚫

informacji o uczniach objętych przez świadczeniodawcę opieką pielęgniarki szkolnej w szkołach, z którymi nawiązał współpracę, w formie list uczniów,

⚫

informacji o świadczeniach udzielonych w okresie realizacji umowy.

W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, dyrektor Oddziału Funduszu był uprawniony do nałożenia na świadczeniodawcę kary umownej w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Łącznie strony wiązały umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w podstawowej opiece zdrowotnej nieprzerwanie od 2005 do 2015 roku.

(wniosek k. 21-22, k. 23-24, oświadczenie k. 25, k. 26, umowa wraz z załącznikami k. 28-48, porozumienie k. 49, aneks wraz z załącznikami k. 54-60, k. 61-63, k. 64-71, k. 72-74, k. 75-79, k. 80-82, k. 83-84, k. 85-86, k. 87-88, okoliczności bezsporne)

W wyniku zawartej umowy pozwany wystawiał co miesiąc na powoda faktury, m.in. za okres od stycznia do maja 2012 roku opiewające na łączną kwotę 455.880,91 zł, które powód uregulował w całości.

(faktury wraz z załącznikami oraz potwierdzeniem przelewu k. 90-118, okoliczności bezsporne)

W dniach od 8 maja do 6 czerwca 2012 roku (...) Oddział Wojewódzki (...) przeprowadził w siedzibie pozwanego kontrolę realizacji przez pozwanego postanowień umowy opieki nr (...) o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Kontrola miała na celu porównanie przekazanych danych elektronicznych z danymi na deklaracjach wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz oraz położnej poz, sprawdzenie wymaganych kwalifikacji zatrudnionego personelu medycznego świadczącego usługi w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej w ramach przedmiotowej umowy, sprawdzenie dostępności do świadczeń poz udzielanych przez świadczeniodawcę oraz sprawdzenie terminowości przekazywania wymaganych dokumentów i przesyłania elektronicznych raportów statystycznych. Podjęcie opisanych działań zostało poprzedzone wydaniem przez powoda w dniu 25 kwietnia 2012 roku zawiadomienia o zamiarze przeprowadzenia kontroli, które pozwany otrzymał w dniu 26 kwietnia 2012 roku.

Kontrola została przeprowadzona na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z § 4 pkt 2 i 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 roku w sprawie określenia szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, przez upoważnionych przez powoda pracowników (...): I. M., R. K. i J. P..

(pismo k. 119, zawiadomienie k. 120-121, upoważnienie k. 123-125, okoliczności bezsporne)

W odniesieniu do porównania przekazanych danych elektronicznych z danymi na deklaracjach wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz oraz położnej poz w toku powyższej kontroli ustalono następujące uchybienia:

⚫

696 nieprawidłowości między w/w danymi dotyczących: braku deklaracji (1 deklaracja), braku podpisu świadczeniobiorcy (189 deklaracji), braku wyboru lekarza/pielęgniarki/położnej poz (177 deklaracji), braku lub rozbieżności w dacie zapisu między deklaracją a formą elektroniczną wpływających na rozliczenia z NFZ (46 deklaracji), rozbieżności w imiennym wyborze lekarza/pielęgniarki/położnej poz (12 deklaracji), braku pieczątki wraz z sygnaturą (13 deklaracji), braku danych osoby ubezpieczonej zgłaszającej członka rodziny (48 deklaracji), braku określenia, który raz w danym roku został dokonany wybór lekarza/pielęgniarki/położnej poz (65 deklaracji), rozbieżności w numerze PESEL pomiędzy deklaracją a formą elektroniczną (6 deklaracji), wyboru lekarza/pielęgniarki/położnej poz spoza listy zatrudnionego (3 deklaracje) oraz braku lub rozbieżności w dacie zapisu między deklaracją a formą elektroniczną nie wpływających na rozliczenie z NFZ (136 deklaracji),

⚫

przesłanie łącznie 156 deklaracji lekarza/pielęgniarki poz zebranych w okresie, w którym osoby te nie były u pozwanego zatrudnione;

⚫

podwójne przesyłanie przez kolejnych 5 miesięcy do rozliczeń deklaracji wyboru tego samego pacjenta – A. P., tj. zarówno z zerowym, jak i już z nadanym numerem PESEL;

⚫

zbieranie deklaracji wyboru pielęgniarki poz J. F. po wyrejestrowaniu jej umowy zawartej z NFZ, tj. w okresie kwiecień-grudzień 2011 roku;

⚫

przesłanie 843 deklaracji z wyborem pielęgniarki poz J. F. zebranych od dnia 16.04.2011 roku do dnia 31.12.2011 roku, tj. w okresie nie zgłoszenia w/w osoby do umowy z zakresu poz.

Zgodnie z treścią § 9 ust. 2 zarządzenia Nr (...) Prezesa NFZ z dnia 17 listopada 2011 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, świadczeniodawca na bieżąco prowadzi zapisy na listy świadczeniobiorców do poszczególnych osób udzielających świadczeń, uprawnionych do przyjmowania deklaracji wyboru świadczeniobiorców, przy czym jak stanowi ust. 3, wykaz osób udzielających świadczeń u świadczeniodawcy jest integralną częścią umowy. W myśl zaś art. 56 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczeniodawca udzielający świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej jest obowiązany m.in. udostępnić świadczeniobiorcy deklarację wyboru i sprawdzić poprawność jej wypełnienia.

W odniesieniu do sprawdzenia wymaganych kwalifikacji zatrudnionego personelu medycznego świadczącego usługi w ramach umowy o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej stwierdzono, że:

⚫

świadczeniodawca przesłał w kwietniu 2012 roku do rozliczenia z NFZ deklaracje wyboru zebrane na personel medyczny: nie posiadający uprawnień do zbierania deklaracji wyboru w odniesieniu do lekarza poz O. W. (1.651 deklaracji) i lekarza poz A. J. (1) (1 deklaracja) oraz nie posiadający kwalifikacji do udzielania świadczeń oraz do zbierania deklaracji wyboru w odniesieniu do pielęgniarki poz A. K. (1.645 deklaracji), pielęgniarki poz E. S. (1) (36 deklaracji) i położnej poz J. K. (1.896 deklaracji), tj. uprawnień/kwalifikacji, o których mowa w Załączniku nr 1-3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 roku zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

W odniesieniu do sprawdzenia dostępności do świadczeń poz udzielanych u Świadczeniodawcy stwierdzono, że:

⚫

w 2012 roku został przekroczony limit deklaracji złożonych do pielęgniarki poz J. F., wynoszący zgodnie z § 17 ust. 1 Zarządzenia Nr (...) Prezesa NFZ z dnia 17 listopada 2011 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna – 2.750 osób. I tak w styczniu limit ten został przekroczony o 180 osób, w lutym o 133 osoby, w marcu o 253 osoby, w kwietniu o 275 osób;

⚫

w Szkole Podstawowej nr (...) w Ł. oraz w Szkole Podstawowej nr (...) w Ł. świadczeń udzielała T. D., a w Publicznym Gimnazjum nr (...) w Ł. oraz w Szkole Podstawowej nr (...) M. R., natomiast zgodnie z danymi przekazanymi do systemu informatycznego (...) wszyscy podopieczni szkół objętych opieką przez świadczeniodawcę na listach uczniów przypisani byli do T. D., ponadto liczba godzin pracy M. R. w Szkole Podstawowej nr (...) w Ł. wynosiła 16 godzin tygodniowo, natomiast pielęgniarka szkolna powinna zapewnić opiekę uczniom w w/w szkole w wymiarze minimum 30 godzin w tygodniu, co stanowi naruszenie § 25 Zarządzenia Nr (...) Prezesa NFZ z dnia 17 listopada 2011 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna ;

⚫

przekazano do rozliczeń listy uczniów (stan na 01.05.2012 roku) niezgodne z dostarczonymi do (...) przez świadczeniodawcę w dniu 15.03.2012 roku „informacjami o liczbie uczniów objętych przez świadczeniodawcę opieką pielęgniarki szkolnej”, podpisanymi przez dyrektorów szkół: dyrektor SP nr 24 nie potwierdził objęcia grupową profilaktyką fluorkową uczniów swojej szkoły, a do rozliczeń z NFZ przekazano 225 uczniów; dyrektor SP nr 182 potwierdził, że liczba uczniów w typie SI.l wynosiła 311, a do rozliczeń z NFZ przekazano do rozliczenia 354 uczniów oraz dyrektor szkoły potwierdził, iż grupowej profilaktyce fluorkowej podlega 409 uczniów, a do rozliczenia świadczeniodawca przekazał 429 uczniów; dyrektor SP nr 3 nie potwierdził, że w typie I.2 posiada jakichkolwiek uczniów, a do rozliczeń z NFZ przekazano w tym typie 1 ucznia oraz dyrektor szkoły potwierdził, iż grupowej profilaktyce fluorkowej podlega 400 uczniów, a do rozliczenia świadczeniodawca przekazał 404 uczniów; dyrektor GP nr 7 potwierdził, że ogólna liczba uczniów w szkole to 225 (typ SI.l), a do rozliczeń z NFZ przekazano typ SI.l - 207 oraz typ (...) 25.

W odniesieniu do sprawdzenia terminowości przekazywania wymaganych dokumentów i przesyłania elektronicznych raportów statystycznych stwierdzono, że:

⚫

zmiany w obsadzie kadrowej oraz w harmonogramach pracy zatrudnionego personelu były zgłaszane po terminie określonym w § 6 ust. 1 i 2 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przy czym dotyczyło to zmian w następującej obsadzie kadrowej: lekarza poz A. J. (2), lekarza poz B. W., lekarza poz J. W. (1), pielęgniarki poz J. F., pielęgniarki poz E. S. (2), pielęgniarki poz J. W. (2), pielęgniarki szkolnej M. R., natomiast w zakresie zmian w harmonogramach pracy: pielęgniarki szkolnej M. R., lekarza poz E. K., lekarza poz D. L. oraz lekarza poz R. U.;

⚫

świadczenia położnej poz zrealizowane w ramach wizyt patronażowych (kod produktu :. (...). (...).024.11) zostały przesłane po terminie określonym w § 5 i § 6 załącznika nr 2 zarządzenia Nr (...) Prezesa (...) z dnia 17 listopada 2011 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, który to termin został określony jako do 10-go dnia po upływie każdego okresu sprawozdawczego;

⚫

dane dotyczące liczby uczniów objętych przez pozwanego opieką pielęgniarki szkolnej zostały przesłane po terminie określonym w § 7 ust. 3 załącznika nr 2 do Zarządzenia Nr (...) Prezesa (...) z dnia 17 listopada 2011 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, który to termin został oznaczony jako do dnia 7 marca i do dnia 7 października.

Zgodnie z § 6 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. 2008, Nr 81, poz. 484), świadczenia udzielane są osobiście przez osoby wykonujące zawody medyczne lub inne osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny, zgodnie z załącznikiem do umowy. Zmiany w załączniku, o którym mowa w ust. 1, wymagają zgłoszenia dyrektorowi oddziału wojewódzkiego Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym ich powstanie albo - w przypadkach losowych - niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia (§ 6 ust. 2). Jednocześnie w myśl zawartej przez strony umowy (§2 ust. 5 i 6), świadczeniodawca zobowiązany był do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń wraz z ich harmonogramami pracy oraz sprzęt i wyposażenie, przy czym obowiązek zgłoszenia zmiany w harmonogramie pracy lekarza, pielęgniarki, położnej, nie dotyczył przypadku, gdy zaistniała zmiana nie przekraczała okresu 14 dni. W § 4 ust. 1 pkt 1 umowy wprost wskazano przy tym, że świadczeniodawca jest obowiązany do poinformowania Oddziału (...) o zaprzestaniu przez lekarza poz, pielęgniarkę poz lub położną poz udzielania świadczeń u świadczeniodawcy.

W związku z ustaleniami poczynionymi w toku kontroli, sporządzony został protokół kontroli z dnia 6 czerwca 2012 roku. Pozwany na podstawie art. 64 ust. 6a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, złożył zastrzeżenia do ustaleń protokołu kontroli, a korzystając z uprawnień do art. 64 ust. 6d ww. ustawy, odmówił złożenia podpisu. I tak pozwany podniósł, że postępowanie kontrolne zostało wszczęte niezgodnie z przepisami ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, wszczęcie kontroli nie może bowiem nastąpić wcześniej niż po upływie 7 dni i nie później niż przed upływem 30 dni od dnia doręczenia zawiadomienia o zamiarze wszczęcia kontroli. Ponadto przekazał zaświadczenie wydane przez Okręgową Izbę Lekarską w Ł. potwierdzające kwalifikacje dr O. W.. Podniósł również, że zmiany w obsadzie kadrowej po terminie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2012 roku były czynione niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia, natomiast awarie sprzętu lub systemu (...) nie pozwalały na czas wprowadzać wszystkich zmian. Pozwany poinformował również, że dr O. W. miał stały harmonogram pracy od 1 stycznia 2008 roku, który nie był modyfikowany. W konkluzji zaś wyjaśnił, że protokół został sporządzony o niepełny materiał dowodowy.

(zeznania świadka E. N. k. 727-728, zeznania świadka E. K. k. 729, zeznania świadka R. K. k. 748-758, protokół kontroli k. 416-424, zastrzeżenia do ustaleń protokołu kontroli k. 404-47, okoliczności bezsporne)

W dniu 22 czerwca 2012 roku powód uznał częściową zasadność zarzutów, na skutek czego do protokołu kontroli dodał informację, że pozwany przekazał dokumenty potwierdzające kwalifikacje dr O. W. w zakresie posiadania prawa do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej do dnia 31 grudnia 2012 roku. Jednocześnie ustosunkowując się do odpowiedzi na zastrzeżenia do protokołu wskazał, że w przypadku przeprowadzonych kontroli przez NFZ nie ma zastosowania ustawa o swobodzie działalności gospodarczej, akcentując przy tym, że pozwana została poinformowana o planowanej kontroli 12 dni przed jej wszczęciem. Wyjaśnił również, że bezpodstawnym twierdzeniem jest wskazywanie, że wszelkie zmiany obsady kadrowej były czynione niezwłocznie, zaznaczając, że w odniesieniu do dr O. W. świadczeniodawca nie poinformował o zmniejszeniu zasobów personalnych. Wskazał ponadto, że protokół został sporządzony w oparciu o pełny materiał dowodowy, a wszystkie wyjaśnienia złożone przez pozwanego znalazły odzwierciedlenie w jego treści.

(uzupełnienie protokołu kontroli k. 451, okoliczności bezsporne)

W piśmie z dnia 29 czerwca 2012 roku pozwany podtrzymał swoją decyzję o odmowie podpisania protokołu kontroli, bez podania, z którymi argumentami się nie zgadza.

(pismo k. 414, okoliczności bezsporne)

W dniu 20 lipca 2012 roku powód przesłał pozwanemu wystąpienie pokontrolne, w którym na podstawie opisanego w protokole stanu faktycznego, przedstawionych do kontroli dokumentów oraz wyjaśnień, zawarł ocenę działania pozwanego. Negatywnie ze względu na kryterium legalności powód ocenił:

⚫

fakt przesyłania do systemu informatycznego (...) listy świadczeniobiorców, będącej podstawą finansowania świadczeń pielęgniarki poz, zawierającej 1 pozycję rozliczeniową dotyczącą świadczeniobiorcy, którego deklaracji wyboru pielęgniarki poz pozwany nie posiada,

⚫

fakt przekroczenia o 10% normy dotyczącej liczby świadczeniobiorców objętych przez jedną pielęgniarkę poz, wg stanu bazy na dzień 01 kwietnia 2012 roku,

⚫

fakt zbierania i przesyłania do rozliczeń deklaracji wyboru lekarza poz i pielęgniarki poz z datą podpisu przed lub po dacie zatrudnienia wybranego personelu medycznego,

⚫

fakt udzielania świadczeń i zbierania deklaracji wyboru przez personel, który w dniu dokonania wyboru przez pacjenta nie posiadał wymaganych kwalifikacji do udzielania świadczeń i nie posiadał uprawnień do zbierania deklaracji wyboru, oraz fakt przesyłania deklaracji zebranych z naruszeniem przepisów prawa do rozliczeń,

⚫

fakt zbierania i przesyłania do rozliczeń deklaracji wyboru pielęgniarki poz J. F. z datą wyboru od kwietnia do grudnia 2011 roku, tj. w czasie kiedy nie była zgłoszona do umowy z NFZ,

⚫

fakt dwukrotnego przekazywania do rozliczeń w okresie od grudnia 2011 roku do kwietnia 2012 roku deklaracji wyboru poz tego samego pacjenta, tj. zarówno z zerowym, jak i z nadanym już numerem PESEL,

⚫

fakt udzielania świadczeń poz przez osoby nie zgłoszone do umowy z NFZ,

⚫

udzielanie świadczeń przez jedną pielęgniarkę szkolną w wymiarze pracy nieproporcjonalnym do liczby uczniów objętych opieką,

⚫

przypisywanie w systemie informatycznym wszystkich uczniów ze szkół objętych opieką w zakresie medycyny szkolnej, tylko do jednej pielęgniarki szkolnej, przy faktycznym udzielaniu przez nią w/w świadczeń tylko w dwóch z czterech szkół,

⚫

przesyłanie do systemu informatycznego Funduszu danych niezgodnych ze stanem faktycznym, tj. przesyłanie przez świadczeniodawcę do rozliczeń z NFZ list uczniów objętych opieką pielęgniarki szkolnej i profilaktyką fluorkową niezgodnie z liczbą uczniów potwierdzoną przez dyrektorów szkół na załączniku nr 5 do umowy poz.

Ponadto negatywnie ze względu na kryterium rzetelności oceniono:

⚫

przekazywanie przez pozwanego do systemu informatycznego (...) list świadczeniobiorców, stanowiących podstawę rozliczenia, sporządzonych na podstawie posiadanych deklaracji wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz oraz położnej poz.

Powód mając na uwadze negatywnie ocenione działania pozwanego, na podstawie § 29 ust. 2 oraz:

⚫

§ 30 ust. 1, pkt 2b załącznika do rozporządzenia Mi nistra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. 2008, Nr 81 poz. 484), za udzielanie świadczeń przez pielęgniarki poz i położne poz nie posiadające odpowiednich kwalifikacji, tj. kursów i szkoleń wymaganych dla poszczególnych rodzajów świadczeń, obciążył pozwanego kwotą 1961,02 zł, z tytułu kary umownej, co stanowi 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla danego zakresu świadczeń wypłaconej świadczeniodawcy w okresie styczeń - maj 2012 roku,

⚫

§ 30 ust. 1, pkt 2c załącznika, za przesłanie do systemu informatycznego danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których NFZ dokonał płatności nienależnych środków finansowych, w tym:

- za braki, błędy i rozbieżności stwierdzone w skontrolowanych deklaracjach wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz, obciążył pozwanego kwotą 665,77 zł z tytułu kary umownej,

- za przesyłanie do rozliczenia deklaracji wyboru lekarza poz i pielęgniarki poz z datą wyboru przed lub po dacie zatrudnienia u świadczeniodawcy, obciążył pozwanego kwotą 4.109,98 zł z tytułu kary umownej, co stanowi 1% kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy dla danego zakresu świadczeń w okresie styczeń - maj 2012 roku,

- za dwukrotne przesyłanie do rozliczenia deklaracji wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz tego samego świadczeniobiorcy, tj. zarówno z zerowym jak i już z nadanym nr PESEL, obciążył pozwanego kwotą 82,20 zł z tytułu kary umownej, co stanowi 0,02% kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy dla danego zakresu świadczeń w okresie styczeń - maj 2012 roku,

- za rozbieżności pomiędzy przesłaną przez świadczeniodawcę do rozliczeń z NFZ liczbą uczniów objętych opieką pielęgniarki szkolnej i uczestniczących w profilaktyce fluorkowej a liczbą w/w uczniów potwierdzoną przez dyrektorów szkół, obciążył pozwanego kwotą 253,33 zł z tytułu kary umownej, co stanowi 1% kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy dla danego zakresu świadczeń w okresie styczeń - maj 2012 roku,

⚫

§ 30 ust. 1, pkt 3a załącznika, za gromadzenie informacji lub prowadzenie dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej w sposób rażąco naruszający przepisy prawa, w tym:

- za przypisywanie w systemie informatycznym uczniów wszystkich szkół objętych przez świadczeniodawcę opieką w zakresie medycyny szkolnej, do jednej z dwóch faktycznie udzielających świadczeń pielęgniarek szkolnych, obciążył pozwanego kwotą 25,33 zł z tytułu kary umownej, co stanowi 0,1% kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy dla danego zakresu świadczeń w okresie styczeń - maj 2012 roku,

- za nieterminowe zgłaszanie zmian w obsadzie kadrowej osób wykonujących zawody medyczne oraz w harmonogramach pracy lekarza poz, pielęgniarki poz i pielęgniarki szkolnej, obciążył pozwanego kwotą 436,33 zł z tytułu kary umownej, co stanowi 0,1% kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy dla danego zakresu świadczeń w okresie styczeń - maj 2012 roku,

- za nieterminowe przekazywanie do systemu informatycznego Funduszu sprawozdań elektronicznych z wykonanych świadczeń położnej poz realizowanych w ramach wizyt patronażowych, obciążył pozwanego kwotą 195,49 zł z tytułu kary umownej, co stanowi 0,1% kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie styczeń - maj 2012 roku,

⚫

§ 30 ust. 1, pkt 3e załącznika, za udzielanie świadczeń w sposób i w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie, w tym:

- za przekroczenie limitu pacjentów objętych opieką przez jedną pielęgniarkę poz, obciążył pozwanego kwotą 500,00 zł z tytułu kary umownej,

- za udzielanie świadczeń w zakresie medycyny szkolnej bez wymaganej dostępności personelu, obciążył pozwanego kwotą 202,67 zł z tytułu kary umownej, co stanowi 0,8% kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie styczeń - maj 2012 roku,

oraz wezwał pozwanego do zapłaty w terminie 14 dni od dnia doręczenia wystąpienia pokontrolnego, nałożonej powyżej kary umownej w łącznej kwocie 8.432,12 zł.

(wystąpienie pokontrolne wraz z potwierdzeniem odbioru k. 455-466, okoliczności bezsporne)

W dniu 10 sierpnia 2012 roku pozwany złożył zastrzeżenia do treści zawartych w wystąpieniu pokontrolnym, podnosząc, poza uprzednio przedstawionymi argumentami, że:

⚫

fakt nieodnalezienia jednej oryginalnej deklaracji złożonej przez pacjenta wynika z ogromu pracy, jaka była do wykonania, aby przedstawić kontrolującemu wymagane dokumenty źródłowe, w związku z tym naliczona kara jest niewspółmierna do uchybienia wykrytego w dokumentacji papierowej przy stałym udzielaniu świadczeń poz danej osobie,

⚫

przekroczenie normy zapisów wynikało z bardzo dużego obciążenia pracą rejestratorek zatrudnionych u pozwanego oraz zadowolenia pacjentów z opieki sprawowanej przez tą konkretną pielęgniarkę, wskazując jednocześnie, że limit świadczeniobiorców objętych opieką przez jedną pielęgniarkę wprowadza jedynie zalecenia, a nie nakazy,

⚫

zapisywanie pacjentów przed datą zatrudnienia lekarza dotyczyło doktora O. W., który podjął pracę u pozwanego od 1 stycznia 2008 roku, przy czym lekarz ten już wcześniej informował pacjentów o nowym miejscu pracy, a część pacjentów w grudniu 2007 roku złożyła deklaracje, aby zapewnić sobie możliwość korzystania z opieki medycznej kontrolowanego od 1 stycznia 2008 roku,

⚫

fakt przyjmowania deklaracji wyboru lekarza po ustaniu zatrudnienia danej osoby wynikał z okoliczności, że nie zawsze na czas do pracowników rejestracji docierała informacja o tym, że któryś z lekarzy czy pielęgniarek rozwiązał umowę z pozwanym, niemniej jednak pacjenci zapisani do lekarza niepracującego u pozwanego uzyskiwali świadczenia u lekarzy czy pielęgniarek zatrudnionych u kontrolowanego,

⚫

deklaracje zbierane są na personel posiadający uprawnienia, a osoby na które wcześniej zbierano deklaracje bez posiadanych uprawnień uzupełniają te uprawnienia, w związku z tym nałożona kara umowna w wysokości 1.961,02 zł jest zbyt wysoka,

⚫

pielęgniarka J. F. posiadająca uprawnienia pielęgniarki rodzinnej, co prawda nie była zgłoszona do umowy (...) dotyczącej poz, ale była zgłoszona do innych umów, a powyższe uchybienie było jedynie przeoczeniem,

⚫

podwójne przesyłanie deklaracji poz tego samego pacjenta wynikało z faktu, że kiedy został nadany pesel dziecku, jego rodzice powtórnie wypełnili deklarację wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz i położnej poz., nie powiadamiając równocześnie pracownika rejestracji o pierwszym zgłoszeniu, przy czym obecnie deklaracja pacjenta z zerowym numerem pesel została usunięta z bazy danych, w związku z tym kara w wysokości 82,20 zł jest wygórowana,

⚫

fakt udzielania świadczeń przez personel nie zgłoszony do umowy z poz należy uznać za przeoczenie, bowiem personel ten był zatrudniony,

⚫

udzielanie świadczeń przez jedną pielęgniarkę szkolną w wymiarze pracy nieproporcjonalnym do liczby uczniów objętych opieką było przeoczeniem, które zostało zniwelowane,

⚫

kara 25,33 zł za przypisywanie w systemie informatycznym uczniów wszystkich szkół objętych opieką w zakresie medycyny szkolnej, do jednej z dwóch faktycznie udzielających świadczeń pielęgniarek szkolnych jest nieadekwatna, wszyscy uczniowie mieli bowiem udzielane świadczenia,

⚫

rozbieżność w liczbie uczniów objętych profilaktyką fluorkową wynikała z faktu, że Dyrektor jednej szkoły nie potwierdził na załączniku nr 5 do umowy poz na dzień 07.03.2012 roku liczby uczniów poddawanych profilaktyce fluorkowej, a faktycznie profilaktyka fluorkowa była udzielana uczniom tej szkoły, przy czym dyrektor szkoły uzupełnił załącznik nr 5 o dane dotyczące liczby uczniów objętych profilaktyką fluorkową i kopie tego załącznika zostały przekazane kontrolującemu, w związku z tym kara w wysokości 253,33 zł jest bezzasadna i wygórowana,

⚫

nałożona kara w wysokości 195,49 zł jest nieadekwatna, bowiem wszelkie zmiany personelu oraz harmonogramu były czynione niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia w związku z przypadkami losowymi, którymi były awarie sprzętu lub systemu (...), ponadto kara za udzielanie świadczeń w zakresie medycyny szkolnej bez wymaganej dostępności personelu ustalona w wysokości 202,67 zł nie jest do zaakceptowania, ponieważ wymagana dostępność personelu została zgłoszona do (...) od dnia 01 stycznia 2012 roku,

⚫

wszyscy pacjenci zgłaszający się do przychodni są informowani o konieczności złożenia nowej deklaracji, jeśli z jakiegoś powodu ich poprzednia deklaracja nie jest już aktualna (np. zmiana personelu), ponadto poza informowaniem pacjenta, pracownik rejestracji nie może wymusić na świadczeniobiorcy złożenia nowej deklaracji.

(zastrzeżenia do treści zawartych w wystąpieniu pokontrolnym k. 467-479, okoliczności bezsporne)

W odpowiedzi na powyższe, pismem z dnia 21 sierpnia 2012 roku powód, ustosunkowując się do wskazanych zastrzeżeń, podniósł w szczególności, że:

⚫

kara w wysokości 665,77 zł odnosi się do wszystkich, tj. 696 braków, błędów i rozbieżności stwierdzonych podczas porównania list świadczeniobiorców z dokumentami źródłowymi (deklaracje wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz oraz położnej poz), które wystąpiły w ok. 15% skontrolowanych deklaracji. Kara została przy tym nałożona za okres 5 miesięcy, podczas gdy miesięcznie pozwany otrzymuje za udzielanie świadczeń finansowanych metodą kapitacyjną, należność w wysokości ok. 90 tys. zł.,

⚫

limit świadczeniobiorców na liście J. F. nie został przekroczony jednorazowo lecz od stycznia 2012 roku systematycznie wzrastał, przy czym uchybienie to nie było pierwszym przekroczeniem limitów, już wcześniej bowiem pozwany był informowany o stwierdzonych przekroczeniach w ilości pacjentów zadeklarowanych do lekarza poz, o konieczności kontrolowania liczby świadczeniobiorców objętych opieką przez jednego lekarza poz, pielęgniarkę poz i położną poz oraz dostosowania list świadczeniobiorców w powyższym zakresie,

⚫

zbieranie deklaracji przed datą zatrudnienia dotyczyło nie tylko deklaracji wyboru lekarza O. W., ale również deklaracji wyboru lekarza E. B., pielęgniarki A. J. (3) oraz H. S., przy czym w stosunku do ostatniej z wymienionych osób deklaracje były przyjmowane w ciągu 10 miesięcy po ustaniu zatrudnienia,

⚫

przez ponad 5 lat pozwany przesłał do rozliczenia z NFZ 3.577 deklaracji wyboru pielęgniarki/położnej, dotyczących personelu nie posiadającego odpowiednich kwalifikacji do udzielania świadczeń,

⚫

ponad połowa z list uczniów przesłanych do rozliczenia przez pozwanego była niezgodna ze stanem faktycznym,

⚫

rozbieżności dotyczące liczby uczniów objętych profilaktyką fluorkową dotyczyły czterech szkół.

Jednocześnie powód zaznaczył, że kontrolerzy w odpowiedzi na zastrzeżenia do protokołu kontroli odnieśli się do zarzutów dotyczących nieterminowego przesyłania zmian personelu oraz harmonogramów, a także, iż przy nakładaniu kary umownej dotyczącej przedmiotowego postępowania kontrolnego nie została przekroczona wartość 3% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy.

(pismo k. 485-495, okoliczności bezsporne)

W dniu 10 września 2012 roku pozwany wniósł zażalenie na czynności (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) podejmowane w toku postępowania kontrolnego znak (...) oraz na karę umowną nałożoną w wystąpieniu pokontrolnym, podnosząc tożsame zarzuty co w poprzednio sporządzonych pismach. Ponadto, w dniu 9 października 2012 roku, do prezesa NFZ wpłynęło zażalenie pozwanego na czynności Dyrektora (...) Oddziału Wojewódzkiego (...).

W związku ze złożonym zażaleniem, powód złożył pisemne wyjaśnienia, w których przytoczył argumentację powołaną we wcześniejszych pismach kierowanych do pozwanego.

Rozpoznając zażalenie z dnia 10 września 2012 roku prezes NFZ nie uwzględnił go w całości. Podniósł, że:

⚫

brak jednej deklaracji wyboru pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej nie stanowił traktowanej odrębnie przyczyny nałożenia kary umownej, ów brak został bowiem zaliczony do grupy liczącej łącznie 696 braków, błędów i rozbieżności, stwierdzonych podczas porównywania list świadczeniobiorców z danymi na deklaracjach wyboru. W ocenie prezesa NFZ nałożona z powyższego tytułu kara umowna nie narusza zasady ustalania wysokości kar umownych z uwzględnieniem rodzaju i wagi stwierdzonych nieprawidłowości,

⚫

dyrektor Oddziału (...) może wyrazić zgodę na odstępstwo, iż maksymalna liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jedną pielęgniarkę poz nie powinna przekroczyć 2750 osób, jednak pozwany nie wystąpił do (...) ze stosownym wnioskiem,

⚫

fakt zbierania i przekazywania do rozliczeń deklaracji wyboru lekarza poz lub pielęgniarki poz niezatrudnionych przez pozwanego nie dotyczył jedynie O. W., ale również innego personelu medycznego, w związku z czym, nałożona z powyższego tytułu kara nie narusza zasad ustalania wysokości kar umownych,

⚫

przedstawione przez pozwanego wyjaśnienia dotyczące deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej poz przez pracujące u świadczeniodawcy osoby nieposiadające wymaganych kwalifikacji, nie usprawiedliwiają w żaden sposób zbierania deklaracji wyboru pielęgniarki oraz położnej poz przez personel nieposiadający odpowiednich kwalifikacji, ani faktu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez personel nieposiadający odpowiednich kwalifikacji, ani faktu udzielania świadczeń przez ten personel,

⚫

według stanu na dzień 1 kwietnia 2012 roku świadczeniodawca przesłał do rozliczeń z NFZ informacje o deklaracjach wyboru personelu, który nie posiadał wymaganych kwalifikacji, w łącznej wysokości (...), co uzasadnia wysokość nałożonej z tego tytułu kary,

⚫

fakt udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej przez osobę niewykazaną w umowie o udzielanie tych świadczeń stanowi naruszenie zasad określonych w § 6 OWU, a także § 9 zarządzenia nr (...) Prezesa (...) z dnia 17 listopada 2011 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna,

⚫

deklaracja sprawozdawcza z zerowym numerem PESEL wskazywała na płeć męską pacjenta, natomiast deklaracja sprawozdawcza z podaniem numeru PESEL wskazywała płeć żeńską i po upływie 6 miesięcy zostały one odrzucone przez system informatycznych NFZ automatycznie, a nie na skutek działań świadczeniodawcy,

⚫

wymiar czasu pracy pielęgniarki M. R. w opisywanej szkole wynosił 16 godzin tygodniowo, podczas gdy zgodnie z załącznikiem nr 4 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, powinien wynosić minimum 30 godzin tygodniowo,

⚫

w przypadku każdej ze szkół pominiętych w wyjaśnieniach świadczeniodawcy od początku nie było wątpliwości, że przekazana przez pozwanego do systemu informatycznego informacja o liczbie uczniów objętych opieką pielęgniarki szkolnej i uczniów poddanych profilaktyce fluorkowej przewyższała faktyczną liczbę tych uczniów,

⚫

nieprawdą jest, że w zakresie zgłaszania zmian personelu pozwany czynił to niezwłocznie, z opóźnieniem zostały bowiem zgłoszone zmiany dotyczące: J. W. (1), E. S. (2), J. W. (2), M. R., przy czym w okresie opóźnienia świadczeniodawca dokonywał innych zgłoszeń, a zatem przyczyna nieterminowych zgłoszeń nie była powiązana z ewentualnymi utrudnieniami w korzystaniu z systemu informatycznego oddziału.

(zażalenie k. 500-511, wyjaśnienia k. 511-537, karta informacyjna zażalenia k. 541, pismo przewodnie k. 542-543, decyzja k. 546-564, okoliczności bezsporne)

Pismem opatrzonym datą 4 listopada 2013 roku pozwany wniósł o ponowne rozpatrzenie zażalenia. Przy ponownym rozpoznawaniu sprawy prezes NFZ podtrzymał pierwotnie wyrażone stanowisko, powtarzając w jego uzasadnieniu argumenty, co w rozstrzygnięciu z dnia 16 października 2012 roku oraz wskazując dodatkowo, że pozwany dokonuje bardzo dowolnej interpretacji § 44 OWU.

(pismo k. 566, decyzja k. 567-586, okoliczności bezsporne)

W dniu 29 stycznia 2014 roku powód wystawił na pozwanego notę księgową opiewającą na kwotę 8.432,12 zł, a następnie pismami z dnia 6 lutego 2014 roku i 10 marca 2014 roku, wezwał pozwanego do zapłaty nałożonej kary umownej. W odpowiedzi na powyższe pozwany zakwestionował zasadność nałożenia kary umownej.

(wezwanie do zapłaty wraz z potwierdzeniem odbioru k. 590-592, k. 601-603, pismo k. 593-597, nota księgowa wraz z potwierdzeniem odbioru k. 598-600, okoliczności bezsporne)

W związku ze stwierdzonymi nieprawidłowościami powód nie wycofał żadnej ze złożonej przez pozwanego deklaracji, nie zawiesił wypłacania świadczeń z tytułu zakwestionowanych deklaracji, nie wzywał również do zwrotu środków, które zostały w oparciu o ich treść wypłacone. Za okres kontrolowany powód nie wystawił także żadnych faktur korygujących.

Pozwany nie zwracał się nigdy do powoda z wnioskiem o zwiększenie limitu osób przypadających na jedną pielęgniarkę poz.

(zeznania świadka E. N. k. 727-728, zeznania świadka E. K. k. 729, zeznania świadka R. K. k. 748-758)

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił częściowo jako bezsporny, a w pozostałym zakresie na podstawie znajdujących się w aktach sprawy dowodów z dokumentów oraz na podstawie zeznań świadków M. K., E. N., E. K. oraz R. K..

Sąd Rejonowy zważył, co następuje:

Powództwo było zasadne i zasługiwało na uwzględnienie w całości.

W przedmiotowej sprawie znajdują zastosowanie postanowienia umowy zawartej przez strony (zawartej przez NFZ z pozwanym jako świadczeniodawcą, w danym rodzaju, na określony zakres świadczeń) wraz z załącznikami i ze stosownymi aneksami do tej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – świadczenia lekarza poz, pielęgniarki poz, położonej poz, pielęgniarki szkolnej oraz transport sanitarny poz. Zastosowanie znajdują także przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004, Nr 210, poz. 2135 ze zm.), Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. 2008, Nr 81, poz. 484), zwanego dalej rozporządzeniem OWU, warunki zawierania umów określone w stosownych zarządzeniach Prezesa NFZ, w tym m.in. regulacje zawarte w zarządzeniu Nr (...) Prezesa NFZ z dnia 17 listopada 2011 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, a także przepisy Kodeksu cywilnego.

Powód wykazał, że jego roszczenie znajdowało swoje źródło w umowie zawartej przez strony i w przytoczonych wyżej przepisach prawa.

Sąd orzekający w przedmiotowej sprawie w całości podzielił argumenty podniesione przez pełnomocnika powoda w uzasadnieniu pozwu i dalszych pismach procesowych, na wykazanie zasadności roszczenia powoda.

W powyższym stanie faktycznym wskazano łącznie z przytoczeniem ustaleń faktycznych, także stosowne podstawy prawne, gdyż było to niezbędne dla przejrzystości wszelkich ustaleń i rozważań.

Nie powielając w całości poczynionych w sprawie ustaleń faktycznych, podkreślić jednak należy, że powód wykazał fakt nienależytego wykonania umowy przez pozwanego, które mogło skutkować i skutkowało nałożeniem na świadczeniodawcę kar umownych.

Zgodnie z przepisami rozporządzenia OWU (§ 5 ust. 1), pozwany, jako świadczeniodawca, zobowiązany był wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w ustawie, ogólnych warunkach, odrębnych przepisach oraz zgodnie z warunkami wymaganymi od świadczeniodawców określonymi przez Prezesa Funduszu na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 3 i art. 159 ust. 2 ustawy.

O czym była już mowa wyżej, przepisy w/w rozporządzenia wskazują także jednoznacznie w § 6 ust. 1, że świadczenia mają być udzielane osobiście przez osoby wykonujące zawody medyczne lub inne osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny, zgodnie z załącznikiem do umowy. Zmiany w załączniku, o którym mowa w ust. 1, wymagają zgłoszenia dyrektorowi oddziału wojewódzkiego Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym ich powstanie albo - w przypadkach losowych - niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia (§ 6 ust. 2). Jednocześnie w myśl zawartej przez strony umowy (§2 ust. 5 i 6), pozwany zobowiązany był do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń wraz z ich harmonogramami pracy oraz sprzęt i wyposażenie, przy czym obowiązek zgłoszenia zmiany w harmonogramie pracy lekarza, pielęgniarki, położnej, nie dotyczył przypadku, gdy zaistniała zmiana nie przekraczała okresu 14 dni.

Za bezsporne należy ponadto uznać, że wszelkie składane przez pozwanego do rozliczenia z NFZ deklaracje winny być zgodne ze stanem faktycznym, a nadto wypełnione zgodnie z obowiązującymi procedurami i przepisami prawa. Świadczeniodawca obowiązany był przy tym do gromadzenia i terminowego przekazywania celem rozliczenia realizacji umowy informacji, o których mowa w § 5 ust. 1 umowy.

Przenosząc powyższe na grunt omawianego stanu faktycznego Sąd uznał, że w toku przeprowadzonej kontroli zasadnie ustalono, iż doszło do rozbieżności między przekazanymi przez pozwanego do rozliczenia danymi elektronicznymi a danymi na deklaracjach wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz oraz położnej poz, przy czym, czego zdaje się nie zauważać pozwany, uchybienie to nie dotyczyło wyłącznie jednej deklaracji, brak złożenia jednej deklaracji na który powołuje się świadczeniodawca był bowiem 1 z 696 nieprawidłowości wykazanych w toku kontroli. Nieprawidłowości te, co podniosła świadek R. K., były przy tym różnej wagi, a część z nich miała wpływ na rozliczenia z NFZ lub innymi świadczeniodawcami. Działo się tak m.in. w przypadku nieprawidłowo wskazywanej daty wyboru lekarza/pielęgniarki/położnej poz, ostatnia data wyboru wyznacza bowiem świadczeniodawcę, który otrzyma zapłatę. Świadek dodała, że szkoda po stronie powoda występowała również wtedy, gdy deklaracji w ogóle nie było, nie została podpisana, złożono dwie deklaracje na tę samą osobę, bądź też, gdy NFZ zapłacił za deklarację, która nie powinna być rozliczona. Co przy tym istotne, świadek zaprzeczyła, aby z tytułu nieprawidłowo wystawionych deklaracji pozwany był wzywany do zwrotu nienależnie wypłaconych świadczeń, bądź też by z powyższego tytułu powód wystawiał faktury korygujące.

Zasadnie powód stwierdził również fakt przesłania przez pozwanego do rozliczenia deklaracji dotyczącej jednego noworodka, tj. raz bez podania nr PESEL i ze wskazaniem płci męskiej oraz drugi raz z podaniem nr PESEL i wskazaniem płci żeńskiej, która to okoliczność nie była kwestionowana przez pozwanego. Odnosząc się zaś do wyjaśnień w w/w zakresie złożonych przez pozwanego w treści odpowiedzi na pozew, podkreślić należy, że wyjaśnienia te oraz okoliczności całego zdarzenia zostały uwzględnione przez powoda, który z tytułu powyższego uchybienia nałożył na pozwanego karę umowną w najniższej z możliwych wysokości. Jednocześnie zaakcentowania wymaga, że omawiana deklaracja była przesyłana przez maksymalny dopuszczalny okres 6 miesięcy, a następnie, jak wskazał powód, została odrzucona przez system, nie zaś na skutek działań przedsięwziętych przez pozwanego.

W kategoriach nieprawidłowości należy również postrzegać przesyłanie deklaracji dotyczących personelu nie posiadającego wymaganych kwalifikacji, bądź też niezatrudnionego lub nie wykonującego świadczeń u świadczeniodawcy w dacie zebrania deklaracji. Sytuacja taka, jak wyjaśniła R. K. i co wynika ze zgromadzonych w sprawie dokumentów, dotyczyła przy tym różnych osób i przypadała na różne okresy czasu. Przypomnienia wymaga, że w myśl zawartej przez strony umowy (§ 2 ust. 1), świadczeniodawca obowiązany był do udzielania świadczeń przy wykorzystaniu zasobów i zgodnie z harmonogramem stanowiącym załącznik nr 1, a zatem przy wykorzystaniu określonego personelu posiadającego stosowne kwalifikacje i uprawnienia. Tego typu rozwiązanie wydaje się być zupełnie naturalną i racjonalną konsekwencją tego, że powód musi kontrolować, kto w istocie udziela świadczeń i czy czyni to wykwalifikowany personel, zresztą po to właśnie wskazuje się dane tego personelu i harmonogram jego pracy w załączniku nr 1 do umowy. Wskazane postanowienia umowy są przy tym tak jednoznaczne i jasne, że nie dają płaszczyzny do odmiennych interpretacji. W konsekwencji irrelewantne znaczenie ma okoliczność, czy wykazane przez powoda uchybienia miały realny wpływ na prawidłowość udzielanych świadczeń zdrowotnych, należyte wykonanie umowy przez pozwanego polegało bowiem nie tylko na prawidłowym udzielaniu tychże, ale również, na świadczeniu usług w zgodzie z postanowieniami umowy, a więc za pośrednictwem odpowiedniego personelu. Co przy tym oczywiste, to na pozwanym ciążył obowiązek zatrudnienia odpowiedniej kadry wykwalifikowanego personelu odpowiedzialnego za realizację świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej oraz informowania powoda o wszelkich zmianach w tym zakresie, a uchybienie powyższej powinności samo w sobie stanowiło asumpt do nałożenia kary umownej. Sądowi nie umknęła przy tym okoliczność, że w przypadku H. R., przesłanych zostało aż 139 deklaracji po ustaniu jej zatrudnienia, zaś w przypadku J. F. aż 843 deklaracje w okresie niezgłoszenia jej osoby do NFZ. Nieprawidłowość ta nie była zatem jednorazowa, a miała nagminny charakter i przypadała na kilkumiesięczny okres czasu, stąd też chybione jest tłumaczenie pozwanego, że doszło do niej na skutek przeoczenia. Symptomatyczne jest przy tym, że w okresie niezgłoszenia J. F. do NFZ, w jednostce pozwanego świadczyła również usługi (...), a jednak w stosunku do jej osoby świadczeniodawca nie przesłał powodowi żadnej deklaracji wyboru. Nie przekonują również wyjaśnienia pozwanego, że nie miał on wpływu na treść składanych przez pacjentów deklaracji, w których wybrany został personel niezatrudniony, bądź też niezgłoszony do NFZ, przypomnieć bowiem należy, że zgodnie z treścią 56 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczeniodawca udzielający świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej jest obowiązany m.in. udostępnić świadczeniobiorcy deklarację wyboru i sprawdzić poprawność jej wypełnienia.

Również świadczenie usług zdrowotnych przez niewykwalifikowany personel nie było u pozwanego sytuacją wyjątkową. Jak wykazało bowiem przeprowadzone postępowanie dowodowe, w tym zeznania świadka R. K., część z tych osób świadczyło usługi bez odpowiednich kwalifikacji przez okres 5, 6 lat. W takim stanie rzeczy fakt powoływania się przez pozwanego na prawidłowość świadczonych usług, czy też brak szkody po stronie pacjenta, nie może przesądzać o należytym wykonaniu umowy. Jednocześnie zauważenia wymaga, że twierdzenia pozwanego o prawidłowości świadczonych usług należy postrzegać w kategoriach gołosłownych, ponieważ zarówno powód – w toku dokonywanej kontroli, jak i Sąd – w toku prowadzonego postępowania, nie miał realnej możliwości ich zweryfikowania. Powtórzenia wymaga, że przepisy Załącznika nr 1-3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 roku zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jednoznacznie wskazują jakie uprawnienia/kwalifikacje musi posiadać pielęgniarka/położna poz, aby mogła udzielać świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej i jakiekolwiek wyjątki w tym zakresie są niedopuszczalne. Podkreślenia wymaga ponadto, że strona pozwana w toku procesu, jak również na etapie kontroli, nie kwestionowała w istocie stwierdzonych przez powoda, a opisanych wyżej nieprawidłowości, podnosiła wyłącznie iż techniczny charakter.

Za nieprzekonujące Sąd uznał również wyjaśnienia pozwanego, jakoby nie miał on wpływu na fakt przekroczenia normy pacjentów objętych opieką przez jedną pielęgniarkę. Wskazać bowiem należy, że pozwany miał możliwość zwrócenia się do NFZ z wnioskiem o zwiększenie limitu pacjentów przypadających na pielęgniarkę J. F., a tym samym inercję pozwanego w tym zakresie uznać należy za zaniedbanie. Chybiona jest przy tym argumentacja świadek E. K., tłumaczącej bezczynność pozwanego wcześniejszą odmową NFZ w analogicznej sytuacji, gdyż niewątpliwie każda taka sytuacja podlega indywidualnej ocenie przez powoda. Nie może się także ostać stanowisko pozwanego, jakoby odnoszący się do limitu pacjentów ustawowy zwrot „nie powinna przekroczyć”, przewidziany w § 17 ust. 1 zarządzenia Prezesa NFZ nr (...), oznaczał wyłącznie zalecenie, nie zaś nakaz/zakaz. W ustępie 3 powołanego przepisu, obowiązującym do dnia 31 grudnia 2012 roku, a więc w okresie kontroli, mowa była bowiem o wymogu określonym w ust. 1, a także o tym, że w przypadkach uzasadnionych interesem świadczeniobiorców, dyrektor Oddziału Funduszu na uzasadniony wniosek świadczeniodawcy, może wyrazić zgodę na odstępstwo od niego. Za niesporne uznać należy, że gdyby przyjąć punkt widzenia pozwanego, zapis z § 17 ust. 3 byłby całkowicie zbędny. Podkreślenia wymaga ponadto, że uchybienie pozwanego nie dotyczyło przekroczenia limitu o kilka, kilkanaście osób, ale o 10%, a przy tym miało charakter powtarzalny i tendencję zwyżkową, czego zresztą sam pozwany nie kwestionował. Co istotne, jak wynika z twierdzeń powoda, omawiana nieprawidłowość w dalszym ciągu istnieje, co implikuje konstatację, iż pozwany intencjonalnie nie stosuje się do zaleceń pokontrolnych, co wyklucza brak winy po jego stronie.

W sposób prawidłowy powód ustalił ponadto, że przekazana do rozliczenia lista uczniów objętych profilaktyką fluorkową zawierała więcej uczniów, aniżeli potwierdzili to dyrektorzy poszczególnych szkół. Nie ma przy tym racji pozwany podnosząc, że uchybienie to dotyczyło wyłącznie jednej Szkoły Podstawowej, której dyrektor nie potwierdził objęcia uczniów profilaktyką fluorkową, która w rzeczywistości była udzielana. Nieprawidłowości, o których mowa, dotyczyły bowiem 3 placówek, tj. Szkół Podstawowych Nr (...), 24 i 182, a zawyżona liczba uczniów wyniosła odpowiednio: 4, 17 i 20. Jednocześnie podkreślić należy, że o ile prawdą jest, że dyrektor SP Nr 24 początkowo nie wskazał żadnego ucznia objętego profilaktyką fluorkową, o tyle mija się z prawdą pozwany podnosząc, że w ponownie złożonym dokumencie dyrektor w/w placówki potwierdził liczbę uczniów przekazaną przez pozwanego do rozliczenia. Jak wykazało przeprowadzone postępowanie i o czym była mowa wyżej, różnica między rzeczywistą liczbą uczniów objętych profilaktyką fluorkową w SP Nr 24 a liczbą zgłoszoną do NFZ wynosiła 17. Ważkim jest przy tym podkreślenie, że jak wskazała R. K., lista uczniów przekazana przez pozwanego została w całości rozliczona co oznacza, że pozwany otrzymał zapłatę za 41 uczniów (4 + 17 + 20), którym profilaktyka fluorkowa nie została udzielona. Ponadto, co podniosła w/w świadek, pozwany otrzymał większą stawkę kapitacyjną za objęcie profilaktyką 25 uczniów z Gimnazjum Nr 7 w typie „2”, tymczasem w rzeczywistości dyrektor tej placówki nie wskazał żadnego ucznia w tym typie. Również zatem w tej sytuacji, pozwany otrzymał zapłatę w zawyżonej wysokości, co wprost przyznała świadek E. N.. W obu przypadkach, co wynika z depozycji R. K., nienależnie wypłacone świadczenia, oscylujące łącznie wokół kwoty 1.500 zł, nie zostały przez pozwanego zwrócone. Prawidłowe i znajdujące pełne potwierdzenie w materiale dowodowym, są także ustalenia powoda na okoliczność nieprawidłowości w liczbie godzin udzielanej przez pielęgniarki szkolne opieki.

W sposób zasadny powód stwierdził ponadto uchybienia pozwanego w zakresie terminowości przekazywania wymaganych dokumentów i przesyłania elektronicznych raportów statystycznych. Nie powielając poczynionych na powyższą okoliczność ustaleń faktycznych, przypomnienia wymaga, że przepisy rozporządzenia OWU (§ 6 ust. 2) wprost nakładają na świadczeniodawcę obowiązek informowania o zmianach personalnych (tj. dotyczących personelu określonego w załączniku nr 1 do umowy) najpóźniej w dniu poprzedzającym ich powstanie albo - w przypadkach losowych - niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia. Również umowa stron (§ 2 ust. 5) obligowała świadczeniodawcę do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przy czym obowiązek zgłoszenia zmiany w harmonogramie pracy lekarza, pielęgniarki, położnej, nie dotyczył przypadku, gdy zaistniała zmiana nie przekraczała okresu 14 dni. Wreszcie, w § 5 ust. 1 umowy, nałożono na pozwanego obowiązek gromadzenia i terminowego przekazywania celem rozliczenia umowy informacji w zakresie m.in. świadczeń udzielonych w okresie realizacji umowy przez lekarza/pielęgniarkę/położną poz. Sama umowa (§ 6 ust. 1 i 3, § 7 ust. 3) regulowała przy tym terminy wykonania opisanych obowiązków, terminy te, o czym była już mowa, wynikają ponadto wprost z przepisów prawa, tj. § 6 ust. 1 i 2 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06 maja 2008 roku, w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz w § 5 i § 6 załącznika nr 2 zarządzenia Nr (...) Prezesa (...) z dnia 17 listopada 2011 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, musiały być zatem pozwanemu, będącego profesjonalistą w świadczeniu usług zdrowotnych, doskonale znane. Pomimo powyższej świadomości, pozwany nie dochował powinności terminowego zgłaszania zmian w obsadzie kadrowej oraz w harmonogramach pracy zatrudnionego personelu, a także terminowego zgłoszenia świadczeń położnej poz zrealizowanych w ramach wizyt patronażowych oraz danych dotyczących liczby uczniów objętych przez pozwanego opieką pielęgniarki szkolnej. Sądowi nie umknęło przy tym, że jak wskazał powód w załączonych do pozwu dokumentach, w okresie opóźnienia pozwany dokonywał innych zgłoszeń za pośrednictwem systemu informatycznego, co wyklucza możliwość, aby opóźnienia te były wynikiem awarii sprzętu lub systemu (...) Oddziału Wojewódzkiego (...), które nie pozwalały wprowadzić na czas wszystkich zmian.

Całość powyższych rozważań implikuje jednoznaczną konstatację, iż pozwany, w ramach wykonywania umowy zawartej z powodem, dopuścił się szeregu nieprawidłowości, na skutek czego umowa ta nie została wykonana w sposób należyty, co dało powodowi asumpt do naliczenia kary umownej. W tym miejscu Sąd za zasadne uznał odniesienie się do zgłoszonych przez pozwanego zarzutów dotyczących nieważności zapisów umowy w części dotyczącej kary umownej (1), bezprawności jej nałożenia z uwagi na brak szkody po stronie powoda (2) oraz faktu bezpodstawnego wzbogacenia powoda (3).

Dokonując rozważań ad. 1, podzielić należy wyrażone przez pozwanego w odpowiedzi na pozew stanowisko, iż wysokość kary umownej winna być zastrzeżona w umowie w ten sposób, aby możliwym było ścisłe jej wyliczenie przez stronę umowy, przy czym oznaczenie kary umownej może nastąpić zarówno wprost, tj. poprzez podanie określonej kwoty, bądź też pośrednio, a więc poprzez wskazanie podstaw (kryteriów) do jej wyliczenia. Jak wskazał bowiem Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 6 lutego 2008 roku (II CSK 428/2007, niepubl.), fakt, iż kara umowna występuje wyłącznie pod postacią określonej sumy, niekoniecznie musi oznaczać, że zastrzegając ją, należy ustalić jednocześnie jej wysokość. Określenie kary może nastąpić przez wskazanie kryteriów, którymi posłużenie się umożliwi wskazanie sumy, jaką dłużnik zobowiązany będzie zapłacić wierzycielowi (por. również wyrok SA w Gdańsku z dnia 30 października 2012 r., V ACa 779/12, Legalis nr 733974). Przenosząc powyższe na grunt omawianej sprawy zauważyć należy, że strony zastrzegły w umowie (§13 ust. 4), iż kara umowna nakładana będzie w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W myśl zaś § 29 ust. 1 załącznika, o którym mowa wyżej, wysokość kary umownej ustala się z uwzględnieniem kwoty zobowiązania określonej w umowie oraz rodzaju i wagi stwierdzonych nieprawidłowości. Zgodnie z § 30 ust. 1 załącznika, w przypadku zastrzeżenia w umowie kar umownych, w razie niewykonania lub wykonania umowy niezgodnie z jej postanowieniami, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, wysokość kary umownej wynosi:

1) do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie w przypadku:

a) obciążania świadczeniobiorców kosztami leków lub wyrobów medycznych w przypadkach, o których mowa w art. 35 ustawy,

b) udaremniania kontroli,

c) pobierania nienależnych opłat od świadczeniobiorców za świadczenia będące przedmiotem umowy,

d) nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczeniobiorcy świadczeń,

e) niewykonania przez świadczeniodawcę w terminie zaleceń pokontrolnych;

2) do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, za każde stwierdzone naruszenie, w przypadku:

a) nieudzielania świadczeń w czasie i miejscu ustalonym w umowie,

b) udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające kwalifikacji i uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny,

c) przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których Fundusz dokonał płatności nienależnych środków finansowych;

3) do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń w przypadku:

a) gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób rażąco naruszający przepisy prawa,

b) niepodania do wiadomości świadczeniobiorców zasad rejestracji i organizacji udzielania świadczeń, zgodnie z § 11 ust. 1, 4 i 5,

c) nieumieszczenia informacji, o której mowa w § 11 ust. 2 i 3,

d) nieprzekazania w terminie informacji, o której mowa w § 9 ust. 2 i § 34 ust. 1,

e) udzielania świadczeń w sposób i w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie,

f) nieprowadzenia list oczekujących na udzielenie świadczenia lub prowadzenia tych list w sposób rażąco naruszający przepisy prawa,

g) nieprzekazywania danych dotyczących list oczekujących w terminie.

Jednocześnie w § 30 ust. 3 załącznika zastrzeżono, iż kary umowne, nałożone przez Fundusz, podlegają kumulacji, przy czym łączna kwota kar umownych nałożonych w toku jednego postępowania kontrolnego nie może przekraczać 3% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy.

W kontekście przytoczonych regulacji za niesporne należy uznać, iż oznaczenie wysokości kary umownej w postanowieniach przedmiotowej umowy nastąpiło w zgodzie z literą prawa, umożliwiało bowiem każdorazowe wyliczenie maksymalnej kary umownej grożącej pozwanemu za dane uchybienie. Oczywistym jest przy tym, że charakter umowy stron, a w szczególności sposób rozliczania pozwanego za wykonane usługi, uniemożliwiał oznaczenie kary umownej w inny sposób, aniżeli przez posłużenie się miernikiem procentowym od kwoty zobowiązania, powód nie był bowiem w stanie z góry przewidzieć, jaka będzie wysokość comiesięcznej należności przysługującej pozwanemu, ponieważ ta była bezpośrednio powiązana z liczbą i rodzajem udzielonych przez pozwanego świadczeń zdrowotnych. Zdaniem Sądu wskazane kryteria ustalania wysokości kary umownej są przy tym jednoznaczne i nie budzą żadnych wątpliwości interpretacyjnych, a jednocześnie pozwalają na precyzyjne i proste pod względem matematycznym wyliczenie tejże. Nie budzi przy tym wątpliwości okoliczność, że omawiane kryteria określały maksymalną wysokość kary umownej, jaką powód był uprawniony nałożyć na świadczeniodawcę w związku z niewykonaniem lub nienależytym wykonaniem umowy, natomiast to do powoda należała decyzja, czy karę tę nałoży w maksymalnej wysokości, czy też dokona jej miarkowania. W świetle powyższych rozważań omawiany zarzut pozwanego uznać należy za chybiony, zastrzegając karę umowną powód nie naruszył bowiem dyspozycji art. 483 k.c. W tożsamy sposób należało ocenić zarzut pozwanego odnoszący się do nierówności podmiotów będących stronami przedmiotowej umowy, pozwany zdaje się bowiem nie zauważać, że zgodnie z treścią art. 137 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (w brzmieniu obowiązującym w dacie zawierania umowy), Prezes Funduszu, uwzględniając przepisy w/w ustawy oraz przepisy odrębne, przygotowywał projekt ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawierający w szczególności rodzaje świadczeń opieki zdrowotnej, sposób wyceny, sposób finansowania oraz warunki ich udzielania. Projekt ten był następnie przesyłany (...), (...) i reprezentatywnym organizacjom świadczeniodawców i podlegał uzgodnieniu z tymi podmiotami w trybie negocjacji. Projekt uważał się za uzgodniony, jeżeli przedstawiciele wszystkich stron biorących udział w negocjacjach złożyli pod nim własnoręczne podpisy. Nie jest zatem tak, iż powód wykorzystując swoją pozycję na rynku udzielania świadczeń zdrowotnych narzucał świadczeniodawcom treść zawieranych umów, na skutek czego ci nie mieli możliwości ich negocjacji.

Nie ma również racji pozwany podnosząc, iż powód nie miał prawa naliczenia kary umownej z uwagi na brak zaistnienia szkody po jego stronie. Stanowisko to stoi w opozycji do ugruntowanego stanowiska judykatury, zgodnie z którym, w wypadku zastrzeżenia kary umownej wierzyciel nie ma obowiązku wykazania faktu szkody i jej wysokości, a zobligowany jest jedynie udowodnić, że kara umowna została skutecznie zastrzeżona oraz, że doszło do nienależytego wykonania lub niewykonania zobowiązania (por. m.in. wyrok SA w Katowicach z dnia 10 października 2014 r., V ACa 245/14, (...); wyrok SA w Białymstoku z dnia 27 czerwca 2013 r., I ACa 38/13, Legalis nr 719578; wyrok SN z dnia 4 grudnia 2003 r., II CK 160/02, Legalis nr 64496). W uchwale siedmiu sędziów z dnia 6 listopada 2003 roku (III CZP 61/03, OSNC 2004/5/69), mającej moc zasady prawnej, Sąd Najwyższy wprost wskazał, że zastrzeżenie kary umownej na wypadek niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania nie zwalnia dłużnika z obowiązku jej zapłaty w razie wykazania, że wierzyciel nie poniósł szkody. Uzasadniając przytoczony pogląd, Sąd Najwyższy dostrzegając istniejące wcześniej rozbieżności w zakresie tego, czy powstanie po stronie wierzyciela szkody stanowi przesłankę roszczenia o zapłatę kary umownej, wyjaśnił, że przepisy art. 483 k.c. i art. 484 k.c. winny być rozumiane wedle wykładni funkcjonalnej, przy założeniu konstrukcyjnej ciągłości odszkodowania umownego i kary umownej. Skoro roszczenie wierzyciela o zapłatę kary umownej o określonej przez strony wysokości przysługuje wierzycielowi "bez względu na wysokość poniesionej szkody" (art. 484 k.c.) to w formule takiej można dostrzegać zasadniczo tę samą myśl legislacyjną, jaka została zawarta w zwrocie ustawowym zawartym w art. 84 § 1 Kodeksu zobowiązań ("bez potrzeby wykazywania jakiejkolwiek szkody"). Jeżeli kara umowna przysługuje wierzycielowi w zastrzeżonej wysokości "bez względu na wysokość poniesionej szkody", oznacza to, że nie ma w ogóle znaczenia także sam fakt wystąpienia szkody. Wyeliminowana została, także de lege lata, zależność między karą umowną i szkodą, a nie tylko między samą wysokością kary umownej i wysokością szkody. Wierzyciel byłby wobec tego zawsze zwolniony z wykazania nie tylko wysokości szkody, ale także z faktu jej poniesienia. Inaczej stałoby się w razie dochodzenia przez wierzyciela odszkodowania na zasadach ogólnych ( art. 484 § 1 zdanie drugie i art. 471 k.c.). W ocenie Sądu Najwyższego, w art. 484 § 1 zdanie pierwsze k.c. doszło zatem do zmodyfikowania ogólnych przesłanek odpowiedzialności kontraktowej dłużnika w razie powstania obowiązku zapłaty przez niego kary umownej, ponieważ jej zapłata w wysokości pierwotnie umówionej może nastąpić bez względu na fakt wystąpienia i wysokość poniesionej szkody. Zastrzeżenie kary umownej w umowie powoduje modyfikację reguł odpowiedzialności kontraktowej w tym sensie, że wierzyciel wykazuje jedynie sam fakt zastrzeżenia kary umownej i niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania przez dłużnika. Kara umowna stanowi zatem jedną z umownych sankcji kontraktowych, aktualizującą się w związku z naruszeniem zobowiązania przez dłużnika, o uproszczonym sposobie jej zastosowania, w sferze odpowiedzialności kontraktowej obowiązek naprawienia szkody nie stanowi bowiem jedynej konsekwencji (sankcji) niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania. W świetle przytoczonych poglądów judykatury jedynie na marginesie zauważenia wymaga, iż mija się z prawdą pozwany twierdząc, że na skutek jego działań powód nie doznał szkody. Pozwany, co zresztą sam przyznał, otrzymał bowiem świadczenie pieniężne m.in. za zdublowaną deklarację dotyczącą jednej osoby, która była rozliczana przez okres 6 miesięcy, za deklarację, która nie została przedstawiona do kontroli, czy też za uczniów nie objętych profilaktyką fluorkową, a zgłoszonych do rozliczenia. Z depozycji R. K., niekwestionowanych przez stronę pozwaną, wynika przy tym, iż łączna wartość nienależnie wypłaconych świadczeń przekroczyła kwotę 4.000 zł. W tym miejscu przypomnienia, że powód nie wystawiał z tytułu w/w świadczeń faktur korygujących, nie wzywał do ich zwrotu, jak również nie wstrzymywał wypłaty świadczeń z tytułu zakwestionowanych deklaracji. Co prawda E. K. podniosła w złożonych zeznaniach, iż faktury korygujące, wedle jej przekonania, były wystawiane, to jednak twierdzenie to po pierwsze przyjęło postać wyłącznie supozycji, po drugie jego prawdziwość w żaden sposób nie została wykazana. Skoro zatem powód nienależnie wypłacił na rzecz pozwanego kwotę ponad 4.000 zł, oczywistym jest wniosek, iż w w/w zakresie po jego stronie powstała szkoda. Jednocześnie, w świetle przeprowadzonych rozważań, za całkowicie chybiony uznać należy podniesiony przez pozwanego zarzut bezpodstawnego wzbogacenia powoda. Nie miała bowiem miejsca przywoływana przez pozwanego sytuacja, jakoby powód w związku z zakwestionowaniem szeregu deklaracji, nie przekazał na rzecz pozwanego świadczeń z ich tytułu, a jednocześnie, z tego samego tytułu (tj. z tytułu zakwestionowanych deklaracji) nałożył na pozwanego karę umowną. O czym była już bowiem mowa, powód nie wstrzymywał wypłaty żadnych świadczeń, nie żądał także zwrotu nienależycie wypłaconych, co prowadzi do wniosku, że za wszystkie wykonane usługi, w tym te objęte zakwestionowanymi deklaracjami, pozwany otrzymał stosowny ekwiwalent pieniężny.

Reasumując Sąd uznał, że powód z uwagi na nienależyte wykonanie umowy, był uprawniony do nałożenia na pozwanego kary umownej w wysokości dochodzonej przedmiotowym powództwem. Sąd przyjął przy tym, nie podzielając w tym zakresie argumentacji przytoczonej w odpowiedzi na pozew, że powód w sposób precyzyjny wyjaśnił w jaki sposób została naliczona kara umowna za poszczególne nieprawidłowości stwierdzone w toku kontroli, powołał bowiem podstawę prawną nałożenia każdej z kar, jak również kryteria jej wyliczenia, wskazując w tym ostatnim przypadku procentowy wymiar kary oraz podstawę jej naliczenia (vide: strona 6-8 wystąpienia pokontrolnego, strona 15-17 pozwu). Niezrozumiałe są więc zarzuty pozwanego, iż z treści dokumentów znajdujących się w aktach kontroli, nie wynika sposób wyliczenia kar oraz podstawy określenia ich wysokości. Jednocześnie Sąd nie uwzględnił wniosku pozwanego o miarkowanie nałożonej przez powoda, a dochodzonej niniejszym powództwem, kary umownej, jako rażąco wygórowanej. Rozważania w tym zakresie rozpocząć należy od wskazania, iż powód już na etapie nakładania kar umownych za poszczególne uchybienia dokonał ich miarkowania, biorąc pod uwagę rodzaj i wagę stwierdzonych nieprawidłowości. Przypomnieć bowiem należy, że zgodnie z zawartą umową powód był uprawniony do naliczenia kary umownej w łącznej wysokości 3% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy. W rozpatrywanym stanie faktycznym łączna kwota wypłaconych na rzecz pozwanego za okres od stycznia do maja 2012 roku świadczeń wyrażała się kwotą 455.880,91 zł, a zatem górną granicę kary umownej wyznaczała kwota 13.676,43 zł. Tymczasem powód naliczył pozwanemu karę umowną w łącznej wysokości 8.432,12 zł, a zatem w wysokości stanowiącej 1,85% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy. Jednocześnie przypomnienia wymaga, że wysokość kary umownej ze swej istoty jest niezależna od zaistnienia oraz wielkości ewentualnej szkody, która zresztą na gruncie przedmiotowej sprawy bezspornie wystąpiła, i pełni głównie funkcję mobilizującą – represyjną z punktu widzenia dłużnika, zaś gwarancyjną i ewentualnie kompensacyjną w punktu widzenia wierzyciela (por. wyrok SA w Łodzi z dnia 5 czerwca 2013 roku, I ACa 51/13, LEX nr 1344146). Wskazać przy tym należy, że miarkując karę umowną Sąd musi uwzględnić powyższe okoliczności, jak również baczyć na fakt, że miarkowanie osłabia skutek stymulacyjno-represyjny oraz kompensacyjny kary umownej, a nadto redukcja stanowi modyfikację treści zobowiązania określonego w umowie. Ewentualne miarkowanie winno mieć więc miejsce li tylko wówczas, gdy prima facie wysokość naliczonej przez stronę kary umownej cechuje rażąca nieodpowiedniość (por. cytowany wyrok SA w Łodzi; wyrok SA w Łodzi z dnia 7 lutego 2013 roku, I ACa 1107/12, LEX nr 1311974). Takiej nieodpowiedniości Sąd jednak nie stwierdził na gruncie przedmiotowej sprawy. Kończąc rozważania w powyższym zakresie podniesienia wymaga okoliczność, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem Sądu Najwyższego, w pełni podzielanym przez Sąd Rejonowy orzekający w przedmiotowej sprawie, dłużnik zgłaszający żądanie miarkowania kary umownej winien przynajmniej wskazać, że jego zdaniem kara ta jest za wysoka i wyjaśnić dlaczego. Zgodnie bowiem z treścią art. 6 k.c. w zw. z art. 484 § 2 k.c. dłużnika obciąża obowiązek udowodnienia okoliczności, które uzasadniają miarkowanie kary umownej, a zgodnie z art. 232 k.p.c. obowiązany jest on wskazać dowody dla stwierdzenia faktów, z których wywodzi skutki prawne. Innymi słowy na dłużniku ciąży obowiązek wskazania i udowodnienia podstawy faktycznej takiego żądania, a więc przynajmniej jednej z przesłanek z art. 484 § 2 k.c., uzasadniającej miarkowanie kary (por. m.in. wyrok SN z dnia 13 czerwca 2013 roku, V CSK 375/12, LEX nr 1360347). Na gruncie niniejszej sprawy powinności tej dłużnik jednak nie dopełnił. Zawodowy pełnomocnik pozwanego poprzestał jedynie na zgłoszeniu żądania miarkowania ewentualnie zasądzonej kary umownej, uzasadniając go w bardzo ogólnikowy sposób. Jak przy tym wykazano wyżej, argumentacja pozwanego, jakoby powód nie wykazał sposobu naliczenia kary umownej, nie może się ostać i świadczy wyłącznie o nieuważnym przeanalizowaniu dokumentów załączonych do pozwu. W konsekwencji Sąd uznał, że żądanie pozwanego miarkowania kary umownej nie może podlegać uwzględnieniu.

Mając na uwadze powyższe, Sąd zasądził od pozwanego (...) Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Ł. na rzecz powoda (...) (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) z siedzibą w Ł. kwotę 8.432,12 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 16 sierpnia 2012 roku do dnia 23 sierpnia 2012 roku, od dnia 24 października 2013 roku do dnia 22 listopada 2012 roku oraz od dnia 14 stycznia 2014 roku do dnia zapłaty, przy czym od dnia 1 stycznia 2016 roku z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

M.-prawną podstawę roszczenia powodów stanowi przepis art. 481 § 1 k.c., zgodnie z treścią którego jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Wskazany przepis art. 481 k.c. obciąża dłużnika obowiązkiem zapłaty odsetek bez względu na przyczyny uchybienia terminu płatności sumy głównej. Sam fakt opóźnienia przesądza, że wierzycielowi należą się odsetki. Dłużnik jest zobowiązany uiścić je, choćby nie dopuścił się zwłoki w rozumieniu art. 476 k.c., a zatem nawet w przypadku gdy opóźnienie jest następstwem okoliczności, za które nie ponosi odpowiedzialności i choćby wierzyciel nie doznał szkody. Odpowiedzialność dłużnika za ustawowe odsetki w terminie płatności ma zatem charakter obiektywny. Do jej powstania jedynym warunkiem niezbędnym jest powstanie opóźnienia w terminie płatności. Zgodnie z treścią § 2 art. 481 k.c. jeżeli strony nie umówiły się co do wysokości odsetek z tytułu opóźnienia lub też wysokość ta nie wynika ze szczególnego przepisu, to wówczas wierzycielowi należą się odsetki ustawowe ogólne (od dnia 1 stycznia 2016 roku odsetki ustawowe za opóźnienie). Ustalając okres, za który powodowi należne są odsetki, Sąd uwzględnił przepisy § 28 ust. 3 oraz § 29 ust. 6 zamieszczone w Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotne, które zawieszają prawo do żądania odsetek za okres od dnia, w którym upłynął termin określony w ustawie do rozpatrzenia zażalenia na czynności dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, do dnia jego rozpatrzenia.

O kosztach procesu Sąd orzekł zgodnie z zasadą odpowiedzialności stron za wynik procesu i na podstawie art. 98 k.p.c. zasądził od pozwanego (...) Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Ł. na rzecz powoda (...) (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) z siedzibą w Ł. kwotę 1.517 zł tytułem zwrotu kosztów procesu.

Na koszty procesu poniesione przez powoda złożyły się: 300 zł tytułem opłaty sądowej od pozwu , 1.200 zł tytułem kosztów zastępstwa procesowego powoda w stawce minimalnej (§ 6 pkt 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu, Dz.U. 2013, poz. 490, j.t.) oraz 17 zł opłaty skarbowej od pełnomocnictwa.

Mając powyższe na uwadze, orzeczono jak w sentencji.