Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K. decyzją z dnia 18.10.2021 r. (znak: 150000/604/K/35/2021/ZAS), wydaną na podstawie art. 1 ust. 1, art. 6 ust. 1 i art. 66 ustawy z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 1133); art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 423); art. 31zs ustawy z dnia 02.03.2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem (...)19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 74 z późn. zm.), odmówił R. K. prawa do zasiłku chorobowego od 10.02.2021 r. do 12.07.2021 r., a ponadto zobowiązał go do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za ww. okres wraz z odsetkami w łącznej kwocie 11.293,79 zł.

W uzasadnieniu powyższej decyzji Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K. powołał się na treść przepisów wskazanych w podstawie prawnej wydania decyzji oraz podniósł, że z konta R. K. wynika, że był on objęty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym od 12.11.2020 r. do 31.01.2021 r. Organ rentowy wywodził również, że niezdolność do pracy wnioskodawcy powstała 02.11.2020 r., tj. przed objęciem wnioskodawcy ubezpieczeniem chorobowym, a ponadto za miesiące 11.2020 r., 12.2020 r., 01.2021 r., 02.2021 r. wystąpił on z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku opłacenia należności z tytułu składek, a na dzień 01.02.2020 r. wnioskodawca nie podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu i w związku z tym nie ma prawa do zasiłku chorobowego od 10.02.2021 r. do 12.07.2021 r., zaś powstała nadpłata podlega zwrotowi zgodnie z sentencją.

Wnioskodawca R. K. nie zgadzając się z powyższą decyzją organu rentowego wniósł od niej odwołanie w dniu 29.11.2021 r. (data prezentaty ZUS).

W uzasadnieniu powyższego odwołania wnioskodawca R. K. podniósł, że ubezpieczeniom społecznym, włącznie z ubezpieczeniem chorobowym podlega od 12.11.2020 r., ponadto nie posiada żadnych zaległości wobec ZUS, a deklaracje składa w terminie. Wnioskodawca twierdził również, że na zwolnieniu lekarskim przebywał od 10.02.2021 r. do 12.07.2021 r., dlatego też wnosił o rozpatrzenie przedmiotowej decyzji ZUS (k. 6).

W odpowiedzi na to odwołanie z dnia 10.12.2021 r. (data prezentaty), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K. wniósł o jego oddalenie jako niezasadnego i podtrzymał swoją argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji (k. 3-4).

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

R. K. prowadzi działalność gospodarczą pod nazwą (...) R. K. i z tego tytułu od dnia 12.11.2020 r. podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu.

R. K. nie podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu na dzień 01.02.2020 r.

R. K. miał orzeczoną niezdolność do pracy od 02.11.2020 r. do 30.08.2021 r.

R. K. wystąpił z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku opłacenia należności z tytułu składek za miesiące 11.2020 r., 12.2020 r., 01.2021 r., 02.2021 r. i Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K. zwolnił R. K. od obowiązku opłacania składek za okres 11.2020 r., 12.2020 r., 01.2021 r., 02.2021 r.

W związku z tym R. K. był objęty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym od 12.11.2020 r. do 31.01.2021 r.

Od dnia 10.02.2021r. wnioskodawca był niezdolny do pracy z powodu choroby i przebywał na długotrwałym zwolnieniu lekarskim do dnia 12 lipca 2021r. pobierając zasiłek chorobowy.

Następnie decyzją z dnia 18.10.2021 r. (znak: 150000/604/K/35/2021/ZAS) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K. odmówił R. K. prawa do zasiłku chorobowego od 10.02.2021 r. do 12.07.2021 r. i zobowiązał go do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za ww. okres w łącznej kwocie 11.293,79 zł.

Od powyższej decyzji R. K. odwołał się w niniejszej sprawie.

R. K. nie miał prawa do zasiłku chorobowego za okres od 10.02.2021 r. do 12.07.2021 r., ale nie jest zobowiązany do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego w łącznej kwocie 11.293,79 zł wraz z odsetkami, gdyż do wypłaty tego świadczenia doszło bez jego winy.

Dowód: akta ZUS O/K., a także pismo procesowe ZUS z dnia 13.01.2022 r. (k. 11-13), zaświadczenie płatnika składek Z-3b z dnia 12.01.2021 r. i 19.03.2021 r. (k. 19-20), formularz (...) P (...) z dnia 12.11.2020 r. (k. 21), pismo procesowe ZUS z dnia 03.03.2022 r. (k. 24).

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawi dokumentów, znajdujących się w aktach organu rentowego, a także złożonych do akt sprawy, których autentyczności i prawdziwości żadna ze stron nie kwestionowała i co do których Sąd również nie miał żadnych wątpliwości.

Sąd Rejonowy zważył, co następuje:

Odwołanie R. K. okazało się zasadne jedynie częściowo, a mianowicie co do obowiązku zwrotu wypłaconego świadczenia, zaś w pozostałym zakresie, tj. co do samego prawa do tego świadczenia jako niezasadne podlegało oddaleniu.

W niniejszej sprawie należało ustalić, czy pobieranie zasiłku chorobowego przez wnioskodawcę R. K. miało podstawę prawną, a w przypadku braku zasadności przyznania zasiłku chorobowego, czy ze względu na nienależność świadczenia wnioskodawca zobowiązany jest do jego zwrotu.

W związku z tym na wstępie wskazać należy, że zgodnie z art. 1 pkt 1 ustawy z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1133 z późn. zm.) świadczenia pieniężne na warunkach i w wysokości określonych ustawą przysługują osobom objętym ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa określonym w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 423, 432 i 619), zwanym dalej „ubezpieczonymi".

Zgodnie zaś z art. 6 ust. 1 tej ustawy zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Ponadto stosownie do treści art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 423) dobrowolne ubezpieczenie chorobowe ustaje od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, za który nie opłacono w terminie składki należnej na to ubezpieczenie - w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących, duchownych oraz osób wymienionych w art. 7; w uzasadnionych przypadkach Zakład, na wniosek ubezpieczonego, może wyrazić zgodę na opłacenie składki po terminie, z zastrzeżeniem ust. 2a.

Analizując zgromadzony w niniejszej sprawie materiał dowodowy, Sąd ustalił, że R. K. jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od 12.11.2020 r., przy czym za okres 11.2020 r., 12.2020 r., 01.2021 r., 02.2021 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K. zwolnił wnioskodawcę na jego wniosek z obowiązku płacenia składek na podstawie art. 31zs ustawy z dnia 02.03.2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem (...)19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 2095 z późn. zm.).

Z tegoż art. 31zs powołanej ustawy wynika, że w przypadku osób prowadzących pozarolnicza działalność i osób z nimi współpracujących oraz duchownych, jeżeli przepisy uzależniają prawo lub wysokość świadczeń z ubezpieczeń społecznych od opłacenia składek, składki na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w art. 31zo, zwolnione z obowiązku ich opłacania traktuje się jak składki opłacone (ust. 1). Osoba prowadząca pozarolniczą działalność i osoba z nią współpracująca oraz duchowny zachowuje prawo do świadczeń z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa jeżeli podlegała ubezpieczeniu chorobowemu w dniu 01.02.2020 r. (ust. 2). Osoba, której dotyczy zwolnienie z obowiązku odprowadzania składki na ubezpieczenie zdrowotne i zgłoszeni przez nią do tego ubezpieczenia członkowie rodziny zachowują prawo do świadczeń określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (ust. 3).

Mając na uwadze przytoczony wyżej przepis oraz ustalenia faktyczne Sąd uznał, iż R. K. nie miał prawa do świadczeń z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa za sporny okres, ponieważ złożył wniosek o zwolnienie z obowiązku płacenia składek i wniosek ten został uwzględniony, ale nie spełnił przesłanki podlegania ubezpieczeniu chorobowemu w dniu 01.02.2020 r., co jednoznacznie wynika z ust. 2 wskazanego wyżej przepisu. Należało więc uznać, że wobec powyższego dobrowolne ubezpieczenie chorobowe wnioskodawcy ustało w dniu 31.01.2021 r. i R. K. nie miał prawa do zasiłku chorobowego za okres od 10.02.2021 r. do 12.07.2021 r. Organ rentowy jednak wypłacił wnioskodawcy zasiłek chorobowy za ten okres i w związku z tym w zaskarżonej decyzji zobowiązał wnioskodawcę do zwrotu tego zasiłku chorobowego jako nienależnego świadczenia.

Analizując zaś zasadność tego zwrotu nienależnego świadczenia należy w pierwszej kolejności przytoczyć art. 84 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, z którego wynika, że osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania (ust. 2 pkt 1) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia ust. 2 pkt 2).

W tym miejscu należy wskazać na orzecznictwo Sądu Najwyższego, z którego wynika, że obowiązek zwrotu świadczenia obciąża tylko tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze, mając świadomość jego nienależności. Dotyczy to zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach dotyczących braku prawa do pobierania świadczenia (art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej), jak i osoby, która uzyskała świadczenie na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenie - art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej. Nie jest wymagane uprzednie pouczenie o możliwości utraty pobranych zasiłków z przyczyn ustawowo określonych, między innymi, w art. 17 ustawy zasiłkowej, których wystąpienia nie można z góry zakładać ani przewidzieć. Istotną cechą nienależnie pobranego świadczenia z ubezpieczeń społecznych jest świadomość osoby pobierającej świadczenie, co do nieprzysługiwania jej prawa do tego świadczenia w całości lub w części od początku albo w następstwie mających miejsce później zdarzeń. Organ rentowy może domagać się zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę. Obowiązek zwrotu obciąża tylko tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze wiedząc, że mu się nie należy, co dotyczy zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach, w jakich nie powinna pobierać świadczeń (ust. 2 pkt 1 u.s.u.s.), jak też tej osoby, która uzyskała świadczenia na podstawie nieprawdziwych zeznań lub dokumentów, albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd instytucji ubezpieczeniowej (art. 84 ust. 2 pkt 2 tej ustawy). W prawie ubezpieczeń społecznych „świadczenie nienależnie pobrane", to nie tylko „świadczenie nienależne" (obiektywnie, np. wypłacane bez podstawy prawnej), ale także „nienależnie pobrane", a więc pobrane przez osobę, której można przypisać określone cechy dotyczące stanu świadomości (woli) lub określone działania (zaniechania). Świadomość nienależności świadczenia może mieć źródło w pouczeniu udzielonym przez organ rentowy co do okoliczności powodujących konieczność zwrotu świadczenia, bądź też może wynikać z zawinionego działania osoby, która spowodowała wypłatę świadczeń (zob. postanowienie SN z 15.04.2021 r., (...) 94/21, LEX nr 3182014; wyrok SN z 17.03.2021 r., II USKP 30/21, OSNP 2022, nr 1, poz. 9).

Mając na uwadze powyższe rozważania, zdaniem Sądu, należało uznać, iż R. K. nie jest zobowiązany do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego, albowiem nie zachodzą wobec niego przesłanki wynikające z art. 84 ust. 1 i 2 ustawy system ubezpieczeń społecznych. R. K. nie był bowiem pouczony o braku prawa do pobierania zasiłku chorobowego, mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie praw do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości i części. Na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego nie wynika również, aby R. K. chcąc uzyskać prawo do zasiłku chorobowego posiłkował się nieprawdziwymi zeznaniami albo fałszywymi dokumentami.

W ocenie Sądu, nie ma też podstaw do przyjęcia, że R. K. świadomie wprowadził w błąd organ rentowy w celu uzyskania zasiłku chorobowego. Należy bowiem wskazać, iż jak wynika z przytoczonego wyżej orzecznictwa SN, do uznania świadomego wprowadzenia w błąd organu rentowego wymagana jest zła wiara, świadomość nienależności świadczenia i przyjęcie świadczenia wiedząc, że wnioskodawcy się to nie należy. Wnioskodawca musiałby również działać z zamiarem bezpośrednim lub ewentualnym. Zdaniem Sądu, w niniejszej sprawie nie wystąpiły okoliczności, które mogłyby uzasadniać złą wiarę R. K.. Wnioskodawca opłacał bowiem terminowo składki i dobrej wierze złożył wniosek o zwolnienie z obowiązku płacenia składek, który organ rentowy zaakceptował i w konsekwencji płatność składek umorzył. Ponadto organ rentowy nie wnosił też żadnych zastrzeżeń wobec wnioskodawcy i wypłacił mu przedmiotowy zasiłek chorobowy, mimo iż jak później ustalono nie było przesłanek prawnych, które uzasadniałyby wypłatę tego świadczenia. Tak więc do niezasadnej wypłaty tego świadczenia doszło nie na skutek zawinionego zachowania (działania lub zaniechania) wnioskodawcy, lecz na skutek niedopatrzenia, czy też błędu pracownika (pracowników) organu rentowego.

W ocenie Sądu, nieprawidłowości w czynnościach organu rentowego w postaci niedokonania prawidłowej analizy sytuacji R. K. jako ubezpieczonego i dokonania nieprawidłowej oceny czy istotnie przysługuje mu prawo do zasiłku chorobowego, nie mogą w żadnym stopniu obciążać wnioskodawcy. Wnioskodawca otrzymując od organu rentowego zwolnienie od płacenia składek za miesiące 11.2020 r., 12.2020 r., 01.2021 r., 02.2021 r. i następnie zasiłek chorobowy w związku z niezdolnością do pracy z powodu choroby, miał niewątpliwie prawo pozostawać w przekonaniu, iż posiada uprawnienie do tego świadczenia. Nie ma żadnych uzasadnionych podstaw do twierdzenia, że R. K. wykazał się złą wolą, czy chęcią wyłudzenia od organu rentowego jakichkolwiek świadczeń, ani też że składając wyżej wymieniony wniosek, a następnie pobierając zasiłek chorobowy, wykazywał się zamiarem bezpośrednim lub ewentualnym w postaci celowego pobierania nienależnych świadczeń. W związku z tym, zdaniem Sądu, należało uznać, że R. K. nie wprowadził też świadomie w błąd organu rentowego, a to oznacza, iż żadna z przesłanek uzasadniających zwrot nienależnie pobranego świadczenia z art. 84 ustawy o system ubezpieczeń społecznych nie ma wobec tego zastosowania do wnioskodawcy w niniejszej sprawie.

Mając powyższe na uwadze, zdaniem Sądu, należało uznać, że zaskarżona decyzja organu rentowego jest wadliwa w części dotyczącej obowiązku zwrotu przez R. K. wypłaconego mu zasiłku chorobowego, natomiast jest prawidłowa w części dotyczącej samego prawa do tego zasiłku, gdyż R. K. istotnie nie miał prawa do zasiłku chorobowego za okres od 10.02.2021 r. do 12.07.2021 r.

Dlatego też Sąd zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że stwierdził, że R. K. nie ma obowiązku zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za okres od 10.02.2021 r. do 12.07.2021 r., ani odsetek od tego zasiłku w łącznej kwocie 11.293,79 zł, orzekając jak w pkt 1 sentencji wyroku na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., a jednocześnie Sąd oddalił odwołanie w pozostałej części, orzekając jak w pkt 2 sentencji wyroku na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c.

Sędzia Ryszard Karczewski