Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 26 listopada 2015 r., znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił A. M. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 30 września 2015 r. do 28 października 2015 r. W uzasadnieniu decyzji Zakład Ubezpieczeń Społecznych wskazał, iż ubezpieczona przedłożyła zaświadczenie lekarskie za okres niezdolności do pracy od dnia 30.09.2015r. do dnia 28.10.2015r., za które Oddział dokonał wypłaty zasiłku chorobowego. W dniu 29.10.2015r. do organu wpłynęło pismo ubezpieczonej z informacją, że z dniem 24.10.2015r. rezygnuje ona z zasiłku chorobowego i z tym dniem podejmuje pracę. W związku z tym uznano, że zasiłek chorobowy za cały okres od dnia 30.09.2015r. do dnia 28.10.2015r. jest świadczeniem wypłaconym nienależnie i zobowiązano ją do jego zwrotu wraz z odsetkami. Zdaniem ZUS, działaniami swoimi ubezpieczona naruszyła przepis art. 17 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636) i w związku z tym na podstawie art. 66 tejże ustawy organ rentowy odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za ww. okres.

Odwołanie od powyższej decyzji wniosła ubezpieczona A. M., wnosząc o zmianę zaskarżonej decyzji poprzez ustalenie jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 30.09.2015r. do dnia 23.10.2015r. i ustalenie, że za ten okres nie ma obowiązku zwrotu wypłaconego jej zasiłku chorobowego (k. 17). W uzasadnieniu wskazała, iż zgłosiła fakt zatrudnienia zgodnie z pouczeniem. W dniu 24.10.2015r. zawarła umowę o pracę, a ponieważ była to sobota, nie mogła od razu zgłosić tego faktu do ZUS. Z jej informacji wynikało, iż ma na to 7 dni. Ponadto, wskazała, iż cierpiała na depresję, a lekarz prowadzący w ramach terapii cały czas zachęcał ją do kontaktu z ludźmi i poszukiwań pracy.

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o jego oddalenie powielając uzasadnienie jak w decyzji, w tym powołano się na treść art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Od lipca 2015r. A. M. przebywała na zwolnieniach lekarskich, będąc niezdolną do pracy z powodu depresji. Była ona wówczas zatrudniona na podstawie umowy o pracę w sklepie (...). W okresie pobierania zasiłku chorobowego jej stosunek pracy zakończył się z upływem czasu, na który zawarto umowę o pracę (3 miesiące).

Jednym z kolejnych zwolnień lekarskich było zwolnienie za okres od dnia 30 września 2015r. do dnia 28 października 2015r., wystawione przez lekarza psychiatrę.

Bezsporne, a nadto: zaświadczenie lekarskie k. 1 akt organu, przesłuchanie ubezpieczonej A. M. w charakterze strony – k. 17.

A. M. w dniu 24 października 2015r. (sobota) podjęła zatrudnienie w spółce (...).

Bezsporne, a nadto: zgłoszenie (...) k. 16, przesłuchanie ubezpieczonej A. M. w charakterze strony – k. 17.

A. M., pismem z dnia 29 października 2015r., złożonym z ZUS w tej samej dacie poinformowała Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. o podjęciu zatrudnienia w oraz rezygnacji z dalszego zwolnienia chorobowego za okres od dnia 24 października 2015r.

Bezsporne, a nadto pismo z dnia 28.10.2015r. – k. 2 akt organu, przesłuchanie ubezpieczonej A. M. w charakterze strony – k. 17.

Propozycję pracy w spółce (...) otrzymała w dniu 24 października 2015r. niespodziewanie. Lekarz psychiatra zachęcał ją do podjęcia pracy, twierdząc, iż jest to wskazane dla poprawy stanu jej zdrowia. Pracę zaczęła ona świadczyć od dnia 26 października 2015r.

Dowód: przesłuchanie ubezpieczonej A. M. w charakterze strony – k. 17.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. decyzją z dnia 26 listopada 2015 r. odmówił A. M. prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 30 września 2015r. do 28 października 2015r.

Dowód: - decyzja z dnia 26.11.2015r. k. 4 akt organu.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie ubezpieczonej okazało się uzasadnione.

Przedmiot sporu w niniejszej sprawie stanowiło prawo ubezpieczonej A. M. do zasiłku chorobowego za okres od 30 września 2015r. do 23 października 2015 r. Ubezpieczona twierdziła, że przysługuje jej zasiłek chorobowy za ww. okres, tj. za okres do dnia, którym zawarła ona umowę o pracę ze spółką (...) (24 października 2015r.) Organ rentowy stał na stanowisku, iż skoro ubezpieczona podjęła pracę w okresie wystawionego zaświadczenia lekarskiego za czas niezdolności do pracy, powinna zwrócić wypłacony zasiłek chorobowy za cały okres objęty tym zaświadczeniem (30.09.2015r. – 28.10.2015r.). Zatem istota sporu sprowadzała się do rozstrzygnięcia zagadnienia prawnego, czy ubezpieczona A. M. winna zostać pozbawiona prawa do zasiłku chorobowego za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy w oparciu o art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, czy też jedynie za okres od dnia podjęcia zatrudnienia w oparciu o art. 13 ww. ustawy.

Organ rentowy za podstawę pozbawienia ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego przyjął przepis art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636 ze zm.). Zgodnie z treścią tego przepisu ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Przesłanki stanowiące podstawę utraty prawa do zasiłku zostały we wskazanym przepisie wymienione alternatywnie, zatem do pozbawienia ubezpieczonego prawa do zasiłku chorobowego wystarczy wystąpienie jednej z tych przesłanek. Przy czym przez pracę zarobkową należy rozumieć wszelką pracę zarobkową wykonywaną na każdej podstawie prawnej albo bez takiej podstawy (tzw. praca na czarno), bez względu na wymiar czasu tej pracy. Natomiast za wykorzystanie zwolnienia od pracy niezgodnie z jego celem uważa się nieprzestrzeganie wskazań lekarskich, np. nakazu leżenia w łóżku, zakazu wykonywania różnych prac domowych, pracę w ogrodzie lub gospodarstwie rolnym itp. lub wykorzystywanie tego zwolnienia dla innych celów niż leczenie. W tych przypadkach utrata prawa do zasiłku chorobowego następuje za cały okres otrzymanego zwolnienia. Zgodnie z dyspozycją art. 17 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, nawet jednorazowe naruszenie zakazu podejmowania pracy zarobkowej w trakcie zwolnienia lekarskiego prowadzi do utraty prawa do zasiłku za cały okres tego zwolnienia.

W niniejszej sprawie przesłanką, na podstawie której organ rentowy pozbawił ubezpieczoną prawa do zasiłku chorobowego było podjęcie zatrudnienia w okresie zwolnienia lekarskiego.

W myśl przepisu art. 6 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, uprawnienie do zasiłku chorobowego powstaje w przypadku, kiedy ubezpieczony stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Zasiłek chorobowy przysługuje z tego tytułu, że ubezpieczony czasowo niezdolny do pracy nie uzyskuje wynagrodzenia.

W okolicznościach przedmiotowej sprawy pod uwagę należy wziąć, iż podjęcie przez ubezpieczoną pracy zarobkowej nastąpiło w dniu 24 października 2015r., to jest po ustaniu tytułu ubezpieczenia. Zatem powinien znaleźć zastosowanie art. 13 ustawy zasiłkowej (również powołany przez organ), a nie art. 17 tejże ustawy. Przepis art. 17 ustawy utratę prawa do zasiłku chorobowego odnosi do okresu zwolnienia wynikającego z orzeczenia lekarskiego o zwolnieniu od pracy, natomiast według regulacji art. 13 ustawy, zasiłek chorobowy w ogóle nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, a więc nie odnosi się do okresów poszczególnych zwolnień, tak jak w przepisie art. 17. Z porównania treści art. 13 i art. 17 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa wynika wyraźnie, iż każdy z nich odnosi się do innego kręgu osób. Nadto regulują one zasadniczo inne stany faktyczne, gdyż pierwszy z nich dotyczy okoliczności powodujących brak prawa do zasiłku chorobowego w okresie po ustaniu tytułu ubezpieczenia (prawo to w ogóle nie powstaje), drugi zaś utratę tego prawa (już po jego powstaniu). Nadto użycie w art. 17 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa pojęcia " ubezpieczony", dla określenia adresata normy prawnej zawartej w tym przepisie, przemawia za przyjęciem poglądu, iż przepis ten odnosi się do zasiłku chorobowego wypłacanego w czasie podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, a nie po jego ustaniu, skoro "ubezpieczonymi", w myśl art. 1 ust. 1 ustawy, są osoby objęte ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa określonym w ustawie z 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych.

Przepisy art. 13 i art. 17 ustawy zasiłkowej zawierają zatem odrębne i różniące się zasadniczo regulacje stanowiące odstępstwo (po spełnieniu warunków w nich przewidzianych) od ogólnych zasad określających przesłanki prawa do zasiłku chorobowego wymienionych w art. 4, art. 6 i art. 7 ustawy, przy czym prawa do zasiłku chorobowego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego dotyczy wyłącznie art. 13.

Regulacje z art. 13 i 17 ustawy zasiłkowej różnią się, jako podstawy rozstrzygania nie tylko ze względu na inne okresy ochrony ubezpieczeniowej, ale także dlatego, iż używają odmiennych pojęć, co już wstępnie wskazuje, że ich znaczenie nie jest tożsame. Przepis art. 17 jest stosowany ze względu na wykonywanie "pracy zarobkowej", natomiast art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy ma na uwadze "działalność zarobkową". Oczywiście, działalność zarobkową - już tylko ze względów semantycznych - można ujmować szerzej niż pracę zarobkową. Odmienność ta wyraża różnicę pomiędzy regulacją z art. 13 i art. 17 ustawy, jednak jej nie wyczerpuje.

Każdy z omawianych przepisów dotyczy osób posiadających inny status prawny. Przepis art. 17 odnosi się do ubezpieczonego, który w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wykonuje pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia, a zatem - zgodnie z art. 1 ust. 1 ustawy - do osoby objętej ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa określonym w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych. Z kolei przepis art. 13 takiego samego zastrzeżenia już nie zawiera. Przeciwnie, przepis ten, co wynika wprost z jego treści, dotyczy zasiłku chorobowego wyłącznie za okres po ustaniu ubezpieczenia chorobowego (choćby niezdolność do pracy powstała w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego). Z tych też względów, art. 13, w znaczeniu podmiotowym, dotyczy osoby, która nie jest już ubezpieczonym, to jest osobą objętą ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa w związku z działalnością dotychczas stanowiącą tytuł do objęcia tym ubezpieczeniem, lecz jedynie osobą, która w przypadku niewystąpienia negatywnych przesłanek wymienionych w tym przepisie jest nadal objęta ochroną ubezpieczeniową wynikającą z wcześniejszego podlegania ubezpieczeniu chorobowemu (art. 6 i art. 7 ustawy zasiłkowej).

Zgodnie z art. 13 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia, nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy podejmuje lub kontynuuje działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby.

Natomiast co do kwestii, czy utrata prawa do zasiłku chorobowego zawsze dotyczy całego okresu niezdolności do pracy, to należy mieć na uwadze, że przy ścisłej wykładni przepisów o ubezpieczeniu społecznym (chorobowym), utrata czy brak prawa do zasiłku nie mogą być ujmowane jako swoista sankcja, zawsze rozkładająca się na cały okres niezdolności do pracy, jeżeli ten składał się z kilku okresów niezdolności do pracy. Poza tym przepis art. 17 ustawy utratę prawa do zasiłku chorobowego odnosi do okresu zwolnienia wynikającego z orzeczenia lekarskiego o zwolnieniu od pracy, natomiast według regulacji z art. 13 ustawy prawo do zasiłku chorobowego nie odnosi się do okresów poszczególnych zwolnień, tak jak w przepisie art. 17.

W ocenie Sądu, z uwagi na fakt, iż ubezpieczona podjęła pracę po ustaniu tytułu ubezpieczenia (nie posiadała już przymiotu ubezpieczonego) do jej sytuacji i prawa do zasiłku chorobowego winien mieć zastosowanie art. 13 ust 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej, co skutkuje brakiem prawa do zasiłku chorobowego jedynie za okres od podjęcia działalności zarobkowej. Jednocześnie nieuprawnione jest zastosowanie art. 17 ustawy zasiłkowej. Oznacza to, że ma ona prawo do zasiłku chorobowego za okres od 30 września 2015r. do 23 października 2015r.

Wskazać należy również na wyrok Sądu Najwyższego z dnia 4 czerwca 2012 r. o sygn. akt I UK 13/12, w którym to dokonując wykładni przepisu art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej orzekł, że brak jest podstaw do uznania, że świetle przepisu art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej utrata prawa do zasiłku chorobowego dotyczy całego okresu niezdolności do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia społecznego bez względu na okres trwania przesłanek utraty w nim wymienionych. Przepis nie odnosi się do okresu niezdolności do pracy. Przepis nie zawiera też określenia „cały okres”. Mowa jest w nim jedynie o nieprzysługiwaniu zasiłku „za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego”. Zasiłek nie przysługuje jedynie w okresie trwania wymienionych w nim okoliczności.

Brak jest zatem jakichkolwiek podstaw do uznania, iż A. M. nie jest uprawniona do zasiłku chorobowego za sporny okres. Ubezpieczonej nie przysługuje jedynie prawo do zasiłku chorobowego dopiero od dnia podjęcia przez nią zatrudnienia tj. od dnia 24 października 2015r. Ubezpieczona przerwała okres zasiłkowy, mogąc natychmiast podjąć nową pracę. Dotychczasowa niezdolność do pracy miała podłoże psychiatryczne i była związana z zaburzeniami adaptacyjnymi w związku z trudną sytuacją byłego pracodawcy i utratą pracy. Natychmiastowe podjęcie nowej pracy miało dla ubezpieczonej wymiar terapeutyczny i pozwoliło przerwać okres zasiłkowy przed jego zakończeniem, o czym ubezpieczona samodzielnie poinformowała organ rentowy. Takie przerwanie okresu zasiłkowego w istocie pozwoliło zaoszczędzić na dalszych wydatkach z funduszu ubezpieczenia chorobowego, bowiem można mniemać, że w razie braku zatrudnienia, stan psychiczny i idąca za tym niezdolność do pracy ubezpieczonej pozostałaby bez zmiany. Mimo lojalnego zachowania ubezpieczonej i idących za tym oszczędności, organ rentowy wydał decyzję o utracie prawa do zasiłku chorobowego za cały okres niezdolności do pracy po ustaniu ubezpieczenia, co jest działaniem nieracjonalnym i sprzecznym z celem oraz funkcją regulacji ustawy zasiłkowej.

Biorąc pod uwagę powyższe, Sąd, w oparciu o przepis art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., zmienił zaskarżoną decyzję przyznając ubezpieczonej prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 30 września 2015r. do dnia 24 października 2015r., tj. do czasu ustania niezdolności do pracy. I ustalając, iż za ten okres ubezpieczona nie ma obowiązku zwrotu wypłaconego jej zasiłku chorobowego.

ZARZĄDZENIE

1.  odnotować,

2.  odpis wyroku wraz z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi ZUS z pouczeniem,

3.  umieścić uzasadnienie na portalu orzeczeń,

4.  przedłożyć z apelacją lub za m-c.

23.05.2016r.